StabiliT® obsahuje integrovaný vysokofrekvenční (HF) slaboproudý zdroj zahřívání s bipolární frekvencí, který zahřívá kostní cement. Systém umožňuje léčbu patologických, převážně kompresních zlomenin obratlových těl.
Ty jsou nejčastější u starší populace, kdy je kvalita kosti zhoršena kvůli osteoporóze (onemocnění charakterizované ztrátou kostní trámčiny, což zvyšuje křehkost kosti a způsobuje její zlomeniny charakteristické nejen pro tělo obratle, ale i pro krček kosti holenní či zápěstí). Kostní cement díky unikátnímu injektážnímu systému (speciální externí přístroj) má na rozdíl od vertebroplastických systémů velmi vysokou viskozitu, při možnosti využití relativně dlouhého aplikačního intervalu.
To zajišťuje bezpečnou aplikaci a minimalizaci rizik, které jsou s tímto typem výkonu spojeny, a prakticky zamezuje úniku cementu mimo implantační oblast při zaručeném dostatečném výkonu systému potřebném k zajištění korekce kyfózy. Systém pokrývá jasně definované spektrum indikací operovaných zadním přístupem v oblasti bederní. Stejně jako u velké řady nástrojů a implantátů obecně je úspěch použití systému StabiliT® závislý na odborně přesné indikaci a na technicky správné implantaci.
Otázky a odpovědi
Na otázky odpovídá MUDr. Pavel Barsa, neurochirurgické oddělení Krajské nemocnice Liberec
Co jsou to kompresivní zlomeniny páteře?
Většina z nás se po většinu svého života pohybuje ve vzpřímené poloze. Za každou funkci lidského těla zodpovídá konkrétní orgán nebo soustava orgánů. Za vzpřímenou posturu vděčíme páteři. Řetězec obratlů proložených meziobratlovými ploténkami příroda vybavila takovým složením a strukturou, aby byl schopen odolat tlakům, které se zde při osovém zatížení koncentrují. Pokud se složení a vnitřní struktura obratlů změní, může působící síla překonat pevnost obratle a ten praská, bortí se, nebo chcete-li, vzniká kompresivní zlomenina.
Kdy k těmto typům zlomenin dochází?
Matematik tento moment vyjádří jednoduchou nerovnicí: působící síly musí být vyšší nežli mechanická pevnost obratle. Pevnost obratle přitom můžeme snížit zmenšením obsahu kostní hmoty celkově - to je případ osteoporózy - nebo lokálně, jak k tomu dochází při nádorové nebo zánětlivé destrukci obratle. Stupeň snížení pevnosti obratle potom určuje sílu, která je potřebná ke kompresivnímu poškození obratle. Při mírném vymizení kostní hmoty (osteoporóza lehkého stupně) musí působit větší ničivá síla (zdvihání těžkého břemene, pád z výšky), aby došlo ke zlomenině obratle, zatímco při výrazném osteoporotickém postižení k tomu mnohdy postačí jen každodenní aktivita (kýchnutí, chůze po schodech).
Jsou zlomeniny tohoto typu snadno diagnostikovatelné?
Obtížnost diagnostikovat jakýkoli medicínský stav je závislá na schopnosti diagnostika na konkrétní klinickou situaci vůbec pomyslet. V momentě, kdy při bolesti zad přítomnost kompresivní zlomeniny připustíme, máme z poloviny vyhráno. Diagnózu potvrdí nebo vyloučí zobrazovací radiologické vyšetření (klasický rentgen, výpočetní tomografie, magnetická rezonance). K tomu, abychom u pacienta s bolestmi zad začali pomýšlet na kompresivní zlomeninu, by nás mělo přivést několik anamnestických údajů. Pro kompresi v osteoporotickém terénu svědčí pokročilý věk pacienta, popis zřetelného vyvolávajícího traumatu (pád, zdvihnutí břemene apod.), dřívější diagnóza osteoporózy nebo některé typy léčby, jako například kortikoterapie. Nádorové postižení obratlů je vysoce pravděpodobné u onkologických pacientů, u nemocných s nevysvětlitelným váhovým úbytkem a bolestmi, které nemizí vleže, nebo se dokonce stupňují v noci. Infekční postižení obratlů lze očekávat u pacientů s recentní anamnézou febrilií, u imunosuprimovaných intravenózních narkomanů, u pacientů s anamnézou pyogenní infekce v jiné lokalizaci a u stavů, kdy byla páteř intervenována, byť se jednalo o pouhou punkci.
Jak tento typ zlomeniny na rentgenu vypadá?
Zlomený obratel je snížený. Pokud nalezneme maximum snížení v jeho přední polovině, jde o kompresi klínovitou, v případě snížení střední porce obratlového těla hovoříme o kompresi bikonkávní. Extrémním typem zlomeniny při faktickém spotřebování obratlového těla nejčastěji nádorovým procesem je tzv. vertebra plana, obratel plochý.
Jaké jsou možnosti ošetření těchto zlomenin?
Tradiční konzervativní léčba je myslitelná v případě osteoporotických zlomenin. Skládá se ze tří terapeutických modalit. Jsou jimi analgetika, klidový režim a čas. Při tříměsíční preskripci s cílem odstranit bolest a dosáhnout vyhojení zlomeniny je její efektivita 85procentní. Čtvrtletní klidový režim však pro staršího pacienta znamená p řerušení mezilidských vazeb, snížení fyzické výkonnosti a ztrátu pocitu „jsem zdráv“. Často se připojují reaktivní deprese a dekompenzují se psychosomatické poruchy. Lokální postižení páteře tak nabývá daleko větších rozměrů.
Zcela logická je proto snaha přistoupit k problému aktivněji. Od 80. let minulého století jsou propracovávány tzv. augmentační techniky. Struktura obratle postiženého osteoporózou nebo nádorovým bujením se při nich zpevňuje nástřikem polymetylmetakrylátu (kostního cementu). Cement je injikován v tekutém skupenství a uvnitř kosti polymerizuje. Tím zvýší pevnost obratle a zabrání se dalšímu lámání. Zpevnění obratle a možná i exotermická reakce v průběhu polymerizace odstraní bolest zad způsobenou kompresí až u 90 procent případů. V současnosti jsou v praxi užívány dvě metody augmentace: vertebroplastika a kyfoplastika. Žádná z nich nepředstavuje pooperační nutnost měnit aktivní životní styl a pacient může proto začít s fyzickou zátěží okamžitě po ukončení polymerizační reakce (obvykle dvě hodiny po injektáži).
Vybrané klinické situace při diagnóze osteoporotické komprese, nádorového postižení a infekčního zánětu vyžadují otevřenou chirurgickou cestu. Operatér se při ní většinou neobejde bez nutnosti rozsáhlejší rekonstrukce a stabilizace páteře.
Jak se od sebe liší ošetření vertebroplastikou či kyfoplastikou?
Zatímco cílem vertebroplastiky je zpevnit zlomený obratel v aktuální anatomické pozici, kyfoplastika si klade za cíl navrátit obratlovému tělu jeho původní výšku a především u víceetážových výkonů odstranit kyfotickou deformitu páteře. V obou případech se jedná o minimálně invazivní metodu, a to doslova, neboť nejmenší možnou invazí kdekoli v těle je kožní vpich. Do postiženého obratle se zavede jehla a v případě vertebroplastiky se jejím prostřednictvím aplikuje kostní cement. V případě kyfoplastiky nástřiku předchází zavedení redukčního nástroje, který dokáže oddálit koncové lišty obratle a zvětšit jeho výšku.
Můžeme říci, že výsledky jsou „trvalé“? Jaká jsou rizika spojená s těmito typy výkonů?
Na světě jsou určité věci „naštěstí“ a jiné „bohužel“ trvalé. V případě dobře provedené vertebroplastiky nebo kyfoplastiky se jedná o trvanlivost žádoucí a chtěnou. Optimálně vyplněný obratel se v budoucnu nebude bortit a nezpůsobí bolest. V literatuře v souvislosti s vertebroplastickým kostním cementem nejsou popsány biologické reakce na cizí těleso a dosavadní zkušenosti hovoří ve prospěch těchto výkonů i při dlouhodobém sledování. Rizika z kategorie méně častých zahrnují nervová a cévní poranění během zavádění jehly a infekci ošetřeného obratle. Komplikaci častou, která je v některých studiích popisována až v 70-75 procentech případů, představuje únik cementu mimo ošetřovaný obratel. V naprosté většině případů se jedná o asymptomatickou situaci bez nutnosti jakkoli intervenovat.
Jaké máte osobní zkušenosti s tzv. radiofrekvenční vertebroplastikou?
Radiofrekvenční vertebroplastika představuje možnou odpověď na problém úniku kostního cementu. Radiofrekvenční processing polymetylmetakrylátu před injektáží zvyšuje jeho viskozitu. Během aplikace tak sledujeme doslova narůstání objemu kostního cementu na hrotu vertebroplastické jehly. Cement má přitom minimální tendenci unikat mimo obratel. V několika případech jsme měli možnost sledovat expanzivní chování vstřikovaného cementu, takže jsme dosáhli stejného efektu, jaký se očekává v případě kyfoplastik. Vzhledem k popsanému chování kostního cementu je v mých očích radiofrekvenční vertebroplastika optimální metodou k vertebroplastickému ošetření obratlů postižených nádorovým procesem.
Existuje nějaká prevence vzniku kompresivních zlomenin?
Vzhledem k tomu, že se kompresivní zlomeniny nevyskytují v mladších věkových kategoriích, základem primární prevence je zůstat mlád. Mládí, to je pohyb, slunce, rozmanitá strava, neustálé pokoušení hranic možností a radost. Sekundární prevence znamená optimální léčbu osteoporózy a kontrolu generalizovaného onkologického onemocnění. Výše popsané aspekty primární prevence jsou samozřejmostí i zde.
