Přejít na obsah stránky | Klávesové zkratky | Hlavní strana | Mapa stránek | Vyhledávání | Přejít na hlavní navigační menu

12. Září 2018

Spolupráce neurourologa s fyzioterapeutem rehabilitačního ústavu zaměřena na léčbu pacientů s neurogenním postižením hybnosti

Na správné péči o močové cesty přímo závisí délka života pacientů po míšním poranění. V minulosti bývalo nejčastější příčinou jejich úmrtí ledvinné selhání v důsledku nepoznané a špatně ošetřené hyperaktivity (spasticity) močového měchýře.

MUDr. Martin Sutorý, CSc.

V současné době primář nového urologického oddělení Úrazové nemocnice v Brně. Má plnou erudici jak v chirurgii, tak urologii - v obou oborech mu byla udělena licence na vedoucího lékaře. Je spoluautorem několika originálních operačních postupů, které jsou citovány ve světových urologických učebnicích (Operační urologický atlas - Hinman). Od roku 1986 se systematicky věnuje výzkumu a léčení funkčních poruch močení a defekace zejména u pacientů po spinálním poranění. Kandidátskou disertační práci napsal na téma "Funkční vyšetřovací metody v koloproktologii" Účastnil se několika celosvětových klinických studií - studie SONIC zaměřené na pacienty se spinálním poraněním, již se zúčastnilo nejvíce vyšetřených pacientů na světě.
 

Spasticita močových cest má vliv na výkyvy krevního tlaku, které vedou mimo jiné i akceleraci  kardiovaskulárních nemocí, které jsou druhou nejčastější příčinou úmrtí pacientů s neurogenním postižením. Bylo prokázáno, že nejúspěšnější metodou jak z hlediska inkontinence stolice, tak pozdních obstipačních těžkostí bylo zavedení pravidelného vyprazdňování stolice pomocí vysokých nálevů od prvního dne úrazu. Pozdější zavedení nálevů má účinnost menší.

 

Pacienti po poranění  míchy a CNS s následnou poruchou nervového zásobení  procházejí   v poúrazovém období třemi fázemi 

První fáze je stav bezprostředně po úrazu a je charakteristická tzv. míšním šokem, při kterém dochází k ochrnutí postižených částí těla, močového měchýře a levé poloviny tlustého střeva. Pacient spontánně nevyprázdní ani moč ani stolici. Toto období trvá obvykle zhruba měsíc. Je třeba zajistit derivaci moči většinou zavedením permanentní močové cévky či epicystostomie - cévky zavedené do močového měchýře  přes stěnu břišní v podbřišku. Schopnější pacienti začínají vyprazdňovat moč  tzv.“ Intermitentní autokatetrizací (IK) „.Vyprazdňování stolice je třeba zajistit minimálně ob den aplikovaným vysokým rektálním nálevem. Toto období prožije drtivá většina pacientů v péči spinálních jednotek a vyjma správně prováděných výše uvedených opatření není třeba žádné zvláštní péče o močení a stolici.

Druhá fáze, kterou pacient  většinou stráví v rehabilitačním ústavu,  je charakteristická obnovením reflexní aktivity, většinou velmi chaotické, provázené spasticitou kosterního svalstva.  Dochází k chaotickému obnovování  aktivity  dolních cest močových, začínají spontánní úniky moči, často zaměňované s obnovením spontánního močení. Chování dolních cest močových se přitom může měnit velmi rychle, takřka z týdne na týden, někdy i ze dne na den. Méně se pak mění  aktivita tračníku, který tak obvykle zůstane nepovšimnut a pacient je ponechá k vylučování stolice podle pravidla „jak to jde“. V lepším případě pacient užívá čípky a nedokonale se tak vyprazdňuje jednou za 2-3 dny.

Metoda IK (intermitentní autokatetrizace) je optimálním způsobem vyprazdňováním moči pro většinu pacientů od druhé fáze spinálního poranění (tzv. metoda volby). Podle podmínek, za kterých je prováděna, mluvíme o "čisté" nebo "sterilní" (ČIK nebo SIK). Základní podmínkou zavedení autokatetrizace je schopnost pacienta katétr zavést nebo aspoň možnost výhledově této schopnosti dosáhnout.

 

Když je na řade fyzioterapie 

Nejdříve je nutné, aby fyzioterapeut pomocí cílené ergoterapie obnovil schopnost pacienta uchopit a zavést katétr, a následně musí dosáhnout potlačení spasticity zejména dolních končetin, která u mnohých, jinak zručných pacientů provedení ČIK znemožňuje. Naopak někteří pacienti mají zvýšenou spasticitu právě v důsledku špatně ošetřených močových cest. S tím souvisí další podmínka pro zavedení IK, kterou dostatečná kapacita močového měchýře a zjištění jeho aktivity - tj. aktuální funkční stav močových cest.

Zjištění aktuálního stavu močových cest je v tomto období výhradně záležitostí neurourologa, který dle provedených vyšetření stanoví, zda je vůbec možné metodu IK zavézt a ja jakých podmínek, tj, jakých maximálních objevů moči je možno bezpečně dosahovat, jak optimálně rozložit intervaly cévkování během dne, zavede terapii, jejímž zásadním cílem je zejména utlumení aktivity močového měchýře (snížení tlaků), a stanoví termín další kontroly, nejpozději však jednou za tři měsíce.

V případě změny charakteru močení či výskytu močové infekce je třeba provézt kontrolu neurourologem dříve. Nejčastější příčinou zhoršení stavu je totiž zhoršení tlakových poměrů v močovém měchýři s následným infektem, který u těchto pacientů nesmí být řešen pouhým podáním antibiotika, ale komplexním přístupem, jehož základem je úprava urodynamických parametrů.

 

Motivace pacienta a cvičení celého těla jdou ruku v ruce 

Ošetřující personál rehabilitačních ústavů tedy musí  v této  druhé, pro pacienta  velmi složité fázi,  klást stejnou měrou důraz, motivovat pacienta a vést jej jak ke cvičení celého těla se zaměřením  zejména na samoobslužnost  včetně péče o močení i stolici, tak neopomínat  nutnost odeslání  pacienta k aktuálním neurourologickým kontrolám na pracoviště, které je schopno zajistit vyšetření a spolupráci  ve výše uvedeném rozsahu.

Režim rehabilitačního oddělení musí umožnit individuální intervaly provádění SIK a minimálně ob den provádění aplikace vysokého rektálního nálevu. Pacient již při propuštění z rehabilitačního ústavu musí dostat jednoznačnou informaci, na kterou neurourologickou ambulanci se má obrátit, a vybavení domácnosti, do které se vrací, musí být alespoň provizorně uzpůsobeno k provádění všech výše uvedených úkonů. Rodina a ošetřující personál by měly být předem edukovány.

Důležité je, aby pacient z rehabilitačního ústavu odešel motivovaný nejen k dalšími cvičení, ale zejména k systematické péči o močení a stolici, včetně zdůraznění pravidelných kontrol na neurourologické ambulanci, a měl by být odhodlán provádět všechny samoobslužné úkony, včetně péče o močení a stolici.

 

redakce Braunovin