Přejít na obsah stránky | Klávesové zkratky | Hlavní strana | Mapa stránek | Vyhledávání | Přejít na hlavní navigační menu

22. Leden 2018

Potřebujeme kulturu, která by nám na odděleních dovolila přiznat chybu

Rozhovor s MUDr. Danielem Csomorem o vývoji simulační medicíny a životě i práci v zahraničí.

MUDr. Daniel Csomor je absolventem Lékařské fakulty Univerzity Komenského v Bratislavě. Postgraduální specializaci v oboru anesteziologie a intenzivní medicíny si dodělal v Dětské fakultní nemocnici v Bratislavě a získal i další specializaci v oboru urgentní medicína. Od roku 2007 žije a pracuje na pozici lékaře – specialisty v Rakousku, na oddělení anesteziologie, urgentní a intenzivní medicíny na klinice ve Wiener Neustadtu. Součástí oddělení je pozemní a letecká záchranná služba, kde MUDr. Csomor také působí jako lékař. Mimo jiné má jako účastník a později i jako rozhodčí bohaté zkušenosti ze soutěží záchranných služeb. Od roku 2009 je součástí týmu instruktorů simulačního centra ve Wiener Neustadtu.

Jak jste se dostal k simulační medicíně?

Bylo to v nemocnici ve Wiener Neustadtu, kde pracuji. Když jsem tam před deseti lety nastoupil, se simulační medicínou se teprve začínalo. Do nemocnice mě vzali jako atestovaného anesteziologa s expertízou na dětské akutní stavy, kterou jsem získal v Dětské fakultní nemocnici v Bratislavě. Tato odbornost se dobře hodila pro užší tým lidí, kteří tam začali budovat simulační centrum. Následovaly první výcviky, později už mě poslali na školení instruktorů a nabralo to směr. 

 

Takže ze Slovenska jste podobnou zkušenost neměl, bylo to poprvé…

Ne, neměl. Poprvé jsem to viděl na jednom mezinárodním kongresu ve Vídni, kde byl prodejní stánek firmy Laerdal. Měli tam vystavené simulátory – sofistikované figuríny. Víc jsem o tomto tématu nevěděl. A zdaleka jsem netušil, s čím vším souvisí. Na Slovensku a v Čechách jsme akutní stavy také trénovali a mimo jiné máme pětadvacetiletou tradici v soutěži záchranných služeb. I když se teoreticky vědělo, že existují pokročilé technické možnosti, nebyly ještě v našem domácím zdravotnictví finančně dostupné. Museli jsme si poradit bez nich, takže jsme využívali kvazi hrané situace s živými figuranty.

 

Takovému figurantovi se ale skutečná masáž srdce neprováděla…

To určitě ne. Resuscitace se simulovala na gumové „Anče“. Tenkrát jsme zdaleka neměli k dispozici drahé sofistikované simulátory, jako je ten vedle nás. Byly to takové první vlaštovky simulační medicíny a už tehdy jsme začali nacvičovat podobné dovednosti, o jaké nám při nácviku s inteligentními figurínami jde. Že umí lékař záchranné služby nebo zdravotnický záchranář resuscitovat, to se rozumí samo sebou. O takový nácvik tolik nejde. I tenkrát šlo o komplexní úkoly, ke kterým patří celkové zvládání situace v týmu, komunikace s příbuznými a podobně. S dnešní simulační medicínou se to však nedá srovnat. Asi by se hodil příměr, že dnes můžeme pracovat precizně v laboratoři a tehdy byla nutná větší improvizace v terénu.

 

Jaké pro vás byly začátky v Rakousku? Byla pro vás lékařská němčina obtížná?

Nebyla, ale to jsem byl spíš výjimkou. Hned po revoluci přišli totiž na gymnázium, kde jsem studoval, rakouští profesoři a některé odborné předměty jsme měli v němčině. Dalších deset let jsem pak sice němčinu nepoužíval, ale dostal jsem se do toho rychle. Dnes je to tak, že kdybych měl napsat propouštěcí zprávu slovensky, budu se muset pořádně zamyslet. Jsem zvyklý všechno řešit v němčině. I na tomto kurzu jsem se dostal do situace, kdy jsem hledal adekvátní slovenský výraz. Také vzdělávání v simulační medicíně jsem absolvoval v němčině, takže mi německé pojmy naskakují lépe než slovenské. 

 

A jak je to ve vaší rodině? Odpovídají vám děti slovensky nebo německy?

Jednoznačně německy. Slovensky samozřejmě perfektně rozumějí, ale v němčině je to pro ně jednodušší a pohodlnější. Jezdíme s nimi na dovolenou na Slovensko, také lyžovat a tak, aby neztratily kontakt. Dokonce je vozím na lekce slovenštiny. Je to přirozený vývoj, integrovali jsme se. Pořídili jsme si domek, děti chodí do místních škol. A v podobné situaci je nás víc. Jsme ze Slovenska celá parta a udržujeme spolu pravidelně kontakt. Také je tam spousta Maďarů, Poláků a Čechů.

 

Stačilo vám slovenské lékařské vzdělání?

S odborností jsem neměl vůbec žádný problém a neznám žádného slovenského lékaře, který by na problém s odborností narazil. Zdejší lékaři jsou možná zběhlejší v užívání velkého množství diagnostických metod, jejichž využití si lékař kvůli nedostatku financí jinde dvakrát promyslí. Podle mého názoru můžeme být na kvalitu našeho lékařského vzdělání hrdí. Mým hlavním úvazkem je práce na anesteziologicko-resuscitačním oddělení a na letecké záchranné službě, simulační medicína je až na druhém místě. I jako cizince nás v Rakousku vzali mezi sebe, my jsme se integrovali a vlastně všichni, kdo tam žijí a pracují, působí v nějaké vyšší odborné, nebo dokonce řídicí funkci. Rakušané nám vycházejí všemožně vstříc a jsou rádi, že nás tam mají.

 

 

Je simulační centrum zde v Pavilonu B. Braun Dialog srovnatelné s tím rakouským, kde působíte?

Ano, toto simulační centrum je s naším v akreditovaným centrem ve Wiener Neustadtu, co se týče materiálně-technického zabezpečení, audiovizuální techniky i všeho ostatního, naprosto srovnatelné. Dokonce máme ve Vídni tentýž celotělový simulátor, takže identické je i ovládání, kamerový systém a tak dále. V Rakousku máme, řekněme, o deset let více zkušeností a zkušenost z člověka dělá profesionála. Ale jinak je to srovnatelné.

 

Má české a slovenské prostředí nějaká specifika?

Problémem, na který narážíme a který pak vytváří určitá specifika, je nedostatek financí. V Rakousku se tolik neřeší, kolik se u simulace spotřebuje ampulí, stříkaček nebo dalšího materiálu. I když ale máme sponzory, ušetřit se dá a my to děláme i v Rakousku.

 

Jak konkrétně u vás šetříte?

Na simulacích můžeme použít léky po exspiraci a další materiál. Stojí za námi velké oddělení nemocnice, kde jsme na simulační centrum všichni hrdí a žije jím každá jednotlivá sestra. Pracuje u nás 55 lékařů a s nimi asi 150 sester. Ti mi pak dávají prošlé ampulky do krabice a já si vyberu, co se k simulacím hodí, a vytřídím, co se nakonec vyhodí. Na těchto věcech se dá hodně ušetřit. Ale je to jenom jeden z řady příkladů…

 

A léčivům nic není a simulátor je vyhodnotí jako chemicky identické, když je použijete?

Nevyhodnocuje je chemicky. Simulátor pracuje se čtečkou kódů. Stříkačka se označí podobnou identifikací jako třeba na bezkontaktní bankovní kartě.  Je jedno, jestli mám vevnitř vodu nebo účinnou látku, jde o ten kód. I když o proces jako takový jde také. Sestra musí odlomit ampulku, léčivo zředit a  natáhnout do stříkačky daný počet mililitrů. Lékař například určí, že se pacientovi podá jeden miligram adrenalinu zředěný na deset, a sestra musí natáhnout do stříkačky těch deset mililitrů… Simuluje se reálná situace v reálném čase. Takže tu jde o deseti-, dvaceti- nebo třicetisekundové intervaly. Potom se lék aplikuje a simulátor automaticky zaregistruje, že se tak stalo. Mně jako instruktorovi se proběhlá akce zobrazí a já pak modifikuji další reakci pacienta. Určuji tak dynamiku konkrétního scénáře.

 

Necháte někdy figurínu zemřít?

Z principu figurínu nenecháváme zemřít. Ani scénář není vždycky dynamickým rozhodnutím. Máme ho dopředu připravený a promyšlený. Je za tím několik hodin práce. Míváme připravené dvě varianty. Kdyby to pro účastníky bylo příliš jednoduché a rutina jim neumožňovala vstřebat nic nového, trochu jim to ztížíme. Naopak tam, kde jim to příliš nejde, se je snažíme k řešení dovést. Připravujeme se na obě možnosti.

 

Právě zde školíte zkušené lékaře. Co je podle vás klíčem k úspěchu kurzu Train the Trainer?

Na tomto kurzu je klíčem k úspěchu obrovská motivace účastníků. Velmi se to chtějí naučit.

 

A když je to dobře naučíte, stanou se vašimi konkurenty…

Já bych o tom takto vůbec neuvažoval. Obor simulační medicíny je jeden z těch nových a je nás v něm zatím příliš málo, abychom marnili čas tím, že budeme každý začínat od nuly. Navíc si myslím, že zdravotnické týmy například z Ostravy nebudou mít chuť jezdit na jednodenní školení až do Prahy. Ze spolupráce a vzájemného sdílení zkušeností můžeme profitovat všichni. Někdy si lidé myslí, že se jejich pracoviště stane simulačním centrem, když z evropských fondů zakoupí drahou figurínu. Že to stačí. Ale ve skutečnosti to tak nefunguje. Nebo by alespoň nemělo. Je za tím spousta práce, vzdělávání, celý systém. Je třeba zapojit poznatky z psychologie a navodit reálné situace, které by zprostředkovaly netechnické dovednosti,  ve kterých se tu zdokonalujeme. Myslím tím efektivní komunikaci, týmovou spolupráci, vedení týmu, situační bdělost a další.

 

Zaměřujete se v kurzech stejným dílem na medicínské postupy jako na práci v týmu?

Medicínské postupy trénujeme bezděčně na základě konkrétní simulované akutní situace. V první řadě však jde o netechnické dovednosti, kam práce v týmu patří. Předpokládá se, že všichni lékaři umějí resuscitovat, že každý ví, jaký lék, v jaké dávce a kdy se podává. Tady není co učit. Je ale na místě všimnout si pozadí, na kterém se simulace odehrává. Například jaké formulace lékař použil, když ordinoval lék. Proč ho třeba sestra neslyšela – byla právě zaměstnána něčím jiným… Proč přehlédl informaci na monitoru, proč něco přeslechl. Lidský faktor hraje denně roli na centrálních příjmech, v záchranné službě, na operačním sále nebo při operačním výkonu. Akutní stavy v medicíně neprobíhají stejně, jako když si o nich čtete v učebnici. Číst umíme všichni, ale jde o to, jak tu informaci přetavit do reálné chaotické situace, kdy „vzduchem létají“ stříkačky nebo stříká krev.

 

V českém prostředí se snažíme v simulační medicíně vytvořit standardy. Co bychom měli udělat, aby nám to fungovalo stejně dobře jako v Rakousku?

V Rakousku se simulační medicína zaintegrovala do postgraduálního vzdělávacího systému, takže od roku 2015 tam neexistuje anesteziolog, který by udělal atestaci a neabsolvoval alespoň jednodenní kurz těchto netechnických dovedností. Nejúčinnější způsob je zahrnout standardy pro simulační medicínu do legislativy.

 

Co je podle vás nejdůležitější částí simulační medicíny?

Důležité je všechno. To, že frekventant přijde, dostane se do akutní situace a buď ji bravurně vyřeší, nebo se naopak potýká s různými komplikacemi. K nezaplacení jsou především následné debriefingy, kdy si o situaci při záznamech z akce povídáme. Když všechno proběhlo dobře, pojmenujeme společně proč, a účastníci nabývají jistoty, že něco vědí nejen teoreticky, ale dokážou to také použít. Jindy analyzujeme, proč nebyl průběh simulace optimální. Instruktor funguje jako kvazi moderátor a snaží se, aby na jádro problému přišli účastníci sami.

 

Nestačila by jen praxe v nemocnicích?

Nestačila. V nemocnici máte tolik práce, že si o těchto věcech nestihnete popovídat. Chybí nám ta správná kultura. Není zvykem, že bychom si přiznali, že něco neproběhlo tak, jak mělo. V Rakousku se s tím pomalu začíná, v Čechách a na Slovensku jsme od toho ještě daleko. Ale v chráněném sterilním prostředí kurzu se z chyby dá konstruktivně poučit. Chyba je dokonce žádoucí. Nahraný záznam a všechny informace zůstávají důvěrné a ven se nedostanou. Při kurzu pacient nezemře, a účastníkům simulace tak odpadá obrovská psychická zátěž. Myslím, že tato metoda je nenahraditelná a má pro lékaře obrovský přínos. Simulační medicína jako obor má budoucnost a já osobně se jí věnuji z přesvědčení.

redakce Braunovin

Čtěte také

Dialyzační monitory OMNI se v České republice i na Slovensku používají od dubna letošního roku a jsou umístěné na řadě intenzivistických pracovišť.

09.01.2018
Intenzivní péče

Souhru a komunikaci podle návodů ani učebnic nenatrénujete, říká v rozhovoru MUDr. Jan Bureš, anesteziolog a intenzivista z FN Motol.

11.12.2017

Špičkový chirurg prof. MUDr. Jan Štulík, CSc. (50), patří mezi elitu páteřní chirurgie. Vrací lidi doslova zpět na nohy, operuje úrazy, deformity a nádory na páteři a celkově „páteř uzdravuje“. Sám říká, že chirurg by měl být především pedant na to, jak výsledek jeho práce vypadá, což vyžaduje i od svého týmu. Vstává po páté hodině ráno, vše si zapisuje a zpětně dohledává.

14.09.2018
Spondylochirurgie