České nemocnice v roce 2017 hospodařily s takřka vyrovnaným rozpočtem. Celkové saldo 135 sledovaných nemocnic skončilo při nákladech 160 miliard korun „pouze“ minus tři miliardy korun. Přesto se čím dál více mluví o úsporách. Ty se většinou hledají v oblasti centrálního nákupu léků a materiálu. Mnohem méně se mluví o optimalizaci léčebného procesu. Správně nastavená Pathway, jak se také cestě pacienta nemocnicí říká, přitom dokáže ušetřit desítky procent nákladů a zlepšit kvalitu péče o pacienty.
Poprvé byl termín „Clinical Pathway“ použit v roce 1985 v New England Medical Center v americkém Bostonu. Od té doby se o optimalizaci cesty pacienta nemocnicí více či méně úspěšně snaží nemocnice po celém světě. Německý zdravotnický koncern B. Braun začal nyní i českým nemocnicím nabízet novinku, jejímž cílem je odborným auditem pomoci nemocnicím optimalizovat jejich léčebné procesy.
„Díky auditu se ukazuje, že některé postupy a kvalitní zdravotnické pomůcky, které se nepoužívají kvůli šetření, paradoxně léčí lépe. Nikdo třeba neřeší počet vyšetření na hladinu cukru v krvi před operací a po ní. Během operace se však často nedělá, i když má zásadní vliv na hojení. Zahřívání operovaného pacienta, které prokazatelně přispívá ke zdárnému průběhu operace a zlepšuje pooperační léčbu, také není standardem. Audit na jedné straně odhaluje zbytečné náklady a na druhé straně doporučuje, jak péči o pacienta zkvalitnit. Optimalizovat neznamená šetřit na pacientovi. Spíše naopak,“ vysvětluje Alan Munteanu, člen vedení skupiny B. Braun pro Česko a Slovensko.
V praxi to vypadá tak, že tým odborných zdravotnických auditorů, složený z českých a německých specialistů koncernu B. Braun a zaměstnanců nemocnice, stráví v dané nemocnici jeden až tři dny podle typu zkoumaného procesu a pomocí stovek kategorizovaných otázek a desítek faktických měření se snaží zjistit, kde lze hledat efektivnější cesty. Reálně mají často v rukou stopky, počítají množství návštěv v ambulanci před hospitalizací, zjišťují, jaké se používají zobrazovací metody typu rentgen, CT, ultrazvuk nebo magnetická rezonance a v jakém pořadí, počítají množství operačních nástrojů, měří čas od přivezení pacienta do prostoru operačních sálů k reálnému zahájení operace, ale také získávají informace o tom, kolik času stráví pacient na pooperačním pokoji nebo jak dlouho trvá jeho mobilizace.
Získané informace se pak několik týdnů vyhodnocují a výsledkem je auditorská zpráva, která sumarizuje fakta, upozorňuje na možné rezervy a vede zdravotníky k nastavení lepších procesů a pravidel. Dlouhodobě se ukazuje, že audit dokáže snížit počet specializovaných operačních nástrojů až na polovinu a všeobecných chirurgických nástrojů o desetinu. Začátek mobilizace pacienta pět až sedm hodin po operaci vede ke snížení nákladů a je prospěšný i pro zdraví pacienta.
V oblasti informovanosti pacientů a jejich rodin vedla zlepšená komunikace mimo jiné k tomu, že se snížil „pocit strachu“. „V rámci optimalizace začínají vznikat dokonce nové lékařské pojmy, jako třeba prerehabilitace. Ukazuje se totiž, že například učit chodit pacienta o berlích je lepší před operací než po ní,“ vysvětluje Alan Munteanu.
Výsledek?
Méně vyšetření a méně nástrojů
Prvním českým pracovištěm a jedním z prvních v Evropě, který odborný audit Pathway absolvovalo, je Chirurgická klinika FN Brno. V roce 2017 se zde začal realizovat Kolorektální projekt. Studie se soustředila na optimalizace cesty nemocnicí kolorektálního pacienta se zaměřením především na rakovinu tlustého střeva a konečníku. Hlavním motorem odvážného rozkrývání ekonomických i zdravotnických rezerv v celém léčebném procesu byl přednosta Chirurgické kliniky FN Brno a zároveň předseda České chirurgické společnosti Zdeněk Kala.
Pane profesore, proč jste se vlastně cestou optimalizace pustili?
Ve FN Brno a na našem chirurgickém pracovišti se procesům optimalizace věnujeme dlouhodobě. Již v minulosti jsme do našich postupů především v oblasti kolorektální chirurgie implementovali velkou část koncepce ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), která je zaměřená především na zkvalitnění zotavení po operaci. A koncept Pathway přirozeně na naše aktivity navazuje.
Kudy obecně podle vás vede cesta k optimalizaci procesů v nemocnici?
Paradoxně jsou to selektivní investice do nových technologií, které by měly snížit komplikace především u rizikových pacientů. Léčba komplikací je totiž velmi nákladná. A pak je to ona zmiňovaná cesta pacienta, která kontroluje procesy během stanovení diagnózy, léčby a rehabilitace tak, aby se tyto procesy co nejvíce racionalizovaly, zrychlily, zkrátily a zabránilo se zbytečným duplicitám.
A proč jste zvolili zrovna B. Braun?
B. Braun byla logická volba vycházející z dlouhodobé spolupráce a z faktu, že svým portfoliem v oblasti kolorektální chirurgie pokrývá veškeré oblasti předoperační, perioperační i pooperační péče. Spolupráce s nimi je navzájem obohacující. Oni naše poznatky promítnou do svého vývoje, my jejich zkušenosti do léčby pacientů.
Jaký byl hlavní cíl projektu?
Chtěli jsme vytvořit jednoduchý digitalizovaný protokol. Jakýsi návod optimálního postupu, který by zamezil opomenutím na jedné straně, ale i duplicitám na straně druhé. Který by umožnil co nejfyziologičtější průběh předoperační přípravy i perioperační péče a zkrátil pobyt pacienta na JIP i celkovou hospitalizaci.
A jaké byly výsledky? Překvapilo vás něco?
Cílem bylo zjistit, co jsme doposud nevěděli. A cíl se naplnil. Audit rozkryl v některých oblastech velké rezervy. Například počet všech ambulantních návštěv pacienta před hospitalizací pro kolorektální chirurgii. Pacient musel navštívit ambulanci v průměru šestkrát, a to je opravdu příliš. Nebo také odhalil příliš vysoký počet operačních nástrojů na sále. Skutečně využíváme méně než 40 procent připravených nástrojů. Jinými slovy: 60 procent nástrojů se zbytečně připravuje, sterilizuje a amortizuje. A to přináší zbytečné náklady.
A kde z těchto změn profituje pacient?
Ušetření financí procesem optimalizace umožňuje investice do nových technologií, které vedou ke kvalitnější péči. Velká pozornost byla věnována i vytvoření informačních materiálů pro operovaného a jeho rodinu. Důsledkem optimalizace je i zjednodušení logistiky pacienta. S pomocí instituce ERAS sestry získají více času na komunikaci s pacientem. Optimalizace ve výsledku umožňuje i paušální plošné nabídky psychologické podpory pacientům se zjevnými obtížemi na začátku i v průběhu léčebného procesu.
Může být tento nově sestavený Pathway protokol použitý i jinde než ve vašem oboru, kolorektální chirurgii?
Ano, jsme přesvědčeni, že námi vytvořený společný model může mít parametry určitého univerzálního modelu, který může být aplikován i v dalších operačních oblastech. Do budoucna plánujeme ve spolupráci s ekonomickým oddělením FN Brno provést i ekonomickou analýzu období před implementací projektu a po ní.
převzato z týdeníku Euro, text Václav Herz