Přejít na obsah stránky | Klávesové zkratky | Hlavní strana | Mapa stránek | Vyhledávání | Přejít na hlavní navigační menu

25. Duben 2013

Kvalitní a včasná nutriční péče je cesta k úsporám

V Evropě je podvýživou ohrožováno až 40 %
hospitalizovaných pacientů, a dokonce až 60 % obyvatel pečovatelských domovů; v rámci celé Evropy je to nejméně 30 milionů lidí.

 

Uplynulo již téměř pět let od chvíle, kdy se jako jedna z doprovodných akcí českého předsednictví v Radě Evropy uskutečnil mezinárodní seminář věnovaný výživě a nutriční péči o nemocné jako nedílné součásti zdravotní péče. Zaznělo v něm mj., že v Evropě je podvýživou ohrožováno až 40 % hospitalizovaných pacientů, a dokonce až 60 % obyvatel pečovatelských domovů; v rámci celé Evropy je to nejméně 30 milionů lidí! Přitom dnes již existuje mnoho medicínských i ekonomických argumentů pro to, že správná nutriční podpora může nejen zásadně zlepšit výsledky péče o nemocné, ale současně ji také zefektivnit. Aby se toho dosáhlo, je pro to ovšem nutné vytvářet potřebné podmínky a systémové předpoklady.

Vzhledem k aktuálnosti a důležitosti této problematiky stala se diskuse na téma „Nutriční péče jako efektivní cesta k úsporám ve zdravotnictví“ i součástí XXIX. mezinárodního kongresu Společnosti klinické výživy a intenzivní metabolické péče (SKVIMP) ČLS JEP, který se konal ve dnech 7. až 9. března tohoto roku v Hradci Králové. Diskusi uspořádaly společně Asociace výrobců klinické výživy (AVKV) a SKVIMP. U diskusního stolu se zde před více než stovkou účastníků kongresu spolu s odborníky‑nutricionisty sešli reprezentanti organizátorů, plátců a poskytovatelů zdravotní péče, tedy MZ ČR a SÚKL, zdravotních pojišťoven a nemocnic.

Předseda SKVIMP prof. MUDr. Luboš Sobotka, CSc., ve své úvodní prezentaci dokumentoval, že nemocniční malnutrice je skrytý zabiják - neprojeví se sice jako smrt hladem, ale bere na sebe podobu ztrát pohyblivosti, opakovaných infekcí, zápalů plic, srdečního selhání, proleženin, demencí, nehojících se ran, embolií, a na ně pak nemocní často zbytečně umírají. Pokud se v průběhu léčby na malnutrici nemyslí, zůstává často nerozpoznána a má velice negativní dopad na prognózu pacienta. V konečném důsledku se pak neúměrně zvyšují náklady na léčbu, prodlužuje se doba hospitalizace a zvyšují se výdaje na léky, aniž by přitom docházelo k lepšímu efektu léčebného úsilí. Ovšem i nemocného, který překoná fázi kritického onemocnění bezprostředně ohrožující život, čeká neméně závažné období dlouhodobé hospitalizace s hrozbou celé řady komplikací. Proto je již ve fázi akutního onemocnění nutno myslet na zvýšenou potřebu nutriční, rehabilitační a psychologické péče, které mohou napomoci zabránit ztrátě soběstačnosti.

Bohužel malnutrice je stále ještě často přehlížena a nediagnostikována. Přitom špatný nutriční stav pacienta, který se často v nemocnici ještě zhoršuje, znehodnocuje účinnost mnohdy nákladné léčby, brání účinné rehabilitaci, vede k úbytku svalové hmoty, zhoršení tělesné zdatnosti a kvality života. Přes nasazení moderní léčby není možno nemocného propustit, a ten často umírá v léčebnách pro dlouhodobě nemocné.

Podvýživa tak navyšuje potřebu zdravotní péče, jak v nemocnicích (prodloužení doby hospitalizace, výskyt infekčních komplikací), tak v péči ambulantní. V zemích EU se odhadují tyto náklady na 170 miliard eur ročně, prevence podvýživy přitom může ušetřit až 1 000 eur na jednoho hospitalizovaného pacienta. V České republice sice zatím nebyly ztráty spojené s nedostatečnou nutricí přesně vyjádřeny, na základě výsledků zahraničních studií lze však náklady na léčbu zdravotních komplikací spojených s podvýživou poměrně přesně odhadnout na 60 miliard Kč ročně.

Tak např. jestliže průměrné náklady na léčbu traumatu lze odhadnout na 50 000 Kč, následné komplikace spojené se špatným nutričním stavem mohou vést k nákladům daleko vyšším. Infekční komplikace si mohou vyžádat až 2 500 Kč, orgánové selhání 3 000 až 5 000 Kč, sepse a multiorgánové selhání 35 000 až 50 000 Kč, a to ve všech případech denně! Naprosté většině těchto komplikací by přitom bylo možno správnou nutriční podporou v ceně 80 až 2 000 Kč denně zabránit; tím by se celkové náklady na léčbu traumatu zvýšily z uvedené částky 50 000 pouze na 56 000 Kč, dosažené úspory by však byly mnohonásobné.

Není tedy pochyb o tom, že dostatečná a včas poskytovaná nutriční podpora s využitím všech dostupných prostředků klinické výživy by měly být základní součástí léčebného procesu. Nicméně sdělení předsedy SKVIMP i následná diskuse účastníků panelu i odborníků z pléna přinesly dostatek přesvědčivých argumentů o tom, že nedostatečná nutriční podpora, či dokonce podvýživa jsou u našich nemocných bohužel stále časté, že léčba komplikací z toho plynoucích je mimořádně nákladná, a že naopak potřebná nutriční podpora je v tomto kontextu nejen relativně levná, ale hlavně velmi efektivní. Holistický přístup k nemocnému, v němž je udržení dobrého nutričního stavu pacienta od stanovení diagnózy po celou dobu jeho léčby s využitím všech dostupných prostředků včetně klinické výživy v nemocnicích a ostatních zdravotnických zařízeních nedílnou součástí péče, je proto nutno chápat jako mimořádně důležitý příspěvek k efektivitě léčebného úsilí a k úsporám ve zdravotnictví.

 

Kdy nám dovolí zákony správně léčit, a dokonce i ušetřit?

V den inaugurace prvního přímo zvoleného prezidenta ČR, tedy 8. března 2013, se v Hradci Králové konala diskuse o významu klinické výživy v kontextu českého zdravotnictví. Tuto akci v rámci XXIX. mezinárodního kongresu Společnosti klinické výživy a intenzivní metabolické péče (SKVIMP) ČLS JEP spolupořádala Asociace výrobců klinické výživy (AVKV) a výbor SKVIMP.

Eva Vencovská, předsedkyně AVKV, v úvodu kulatého stolu zdůraznila, že nechce přesvědčovat přítomné v sále o tom, že pacienta je nutné živit. Existuje totiž mnoho metaanalýz vycházejících z validních dat, které prokazují, že výživa nejsou peníze vynaložené navíc, ale klinická výživa jako nedílná součást péče o nemocného léčbu zlevňuje a navíc přináší zcela konkrétní terapeutický prospěch. Cílem uvedené diskuse bylo tedy nastolit novou etapu komunikace, jejímž účelem bude popsat aktuální stav - sledovat cestu pacienta od přijetí do nemocnice až do úplného vyléčení. Následné hodnocení pak přispěje k poznání, zda je účelné v rámci úspor zrušit jako první pracovní místo nutricionisty a zcela vyškrtnout z nákladů na léčbu položku klinická enterální výživa.

Problematiku výživy a důsledků malnutrice pacienta v celé šířce i hloubce nastínil prof. MUDr. Luboš Sobotka, CSc., předseda SKVIMP (viz článek Kvalitní a včasná nutriční péče - cesta k úsporám ve zdravotnictví).

Původně přizvaný ministr zdravotnictví Leoš Heger i jeho náměstek pro zdravotní péči, Ferdinand Polák, se pro povinnosti vyplývající ze slavnostní prezidentské inaugurace omluvili. Ministerstvo v diskusi zastupovala Ing. Helena Rögnerová, ředitelka odboru dohledu nad zdravotním pojištěním Ministerstva zdravotnictví ČR.

Ing. Rögnerová ujistila auditorium, že si je vědoma významu klinické výživy a holistického přístupu k pacientovi, ale v současnosti ministerstvo nemá vypracované doporučení ohledně výživy nemocných. Je však doba, kdy přehodnocujeme jednotlivé položky nákladů, a je na místě zvážit, jak podpořit přerozdělení rozpočtu tak, aby došlo k úsporám. Slíbila náměty z diskuse předat svým ministerským kolegům.

Představitel pojišťovnického sektoru, Ing. David Šmehlík (Revírní bratrská pokladna zdravotní pojišťovna), ocenil posun v diskusi o klinické výživě. Přislíbil další spolupráci s AKVK a pomoc při evaluaci poměru nákladů k úsporám i při vypracování metodiky zavádění klinické výživy do zdravotnických zařízení. Všem by mělo jít o zefektivnění celého systému zdravotní péče tak, aby ze změn nejvíce profitoval pacient.

Ředitel nemocnice Havlíčkův Brod, Mgr. David Řezničenko, vidí v zařazení nutričních specialistů do terapeutického týmu cestu k úsporám, a to i v prostředí stále se měnících ekonomických podmínek. Samostatný rozpočet na indikovanou klinickou nutriční podporu považuje za samozřejmost. Bohužel, jak z následné diskuse vyplynulo, tento osvícený princip je v českých krajích výjimečný. V nejednom zdravotnickém zařízení se po úvodním nadšení pro nutriční podporu vbrzku zapomnělo při hledání rezerv na skutečnost, že právě klinická výživa šetří výdaje na zvládání důsledků malnutrice. Klinická výživa tak zmizela z léčebného plánu.

Skepsi a pochybnosti o tom, zda má v současném systému financování zdravotnictví šanci získat své trvalé místo i klinická výživa, vyjádřil prim. MUDr. Václav Pospíšil (nemocnice Ostrov). V systému DRG není zohledněn výsledek léčby nemocného, jen jeho diagnóza a náklady na ni. „Systém je nastaven na spotřebu pacienta, nikoli na jeho vyléčení,“ komentoval prim. Pospíšil. Podle jeho slov nejde jen o vyčlenění rozpočtu na výživu pacienta, ale o změnu celého systému. V mnoha zemích funguje právě výživa jako ukazatel kvality poskytované péče, protože se zdá být první „zbytnou“ položkou, kterou management nemocnice škrtne. Pokud se najde kritérium, jež v nákladové efektivitě zhodnotí vyléčení pacienta, pak bude celý systém postaven na včasné prevenci komplikací, jako jsou infekce a dekubity, jež s sebou nesou další náklady. A mezi taková léčebná opatření klinická výživa patří. V diskusi zaznělo, že zdravotní pojišťovny nesledují výsledky léčby a efektivitu u jednotlivých diagnóz.

Jitka Pavlíková a Mgr. Miroslava Králíková tlumočily stanovisko Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL), který stanovuje podle zákona výši a podmínky úhrad léčivých přípravků. Enterální výživa podléhá správnímu řízení a současná legislativní úprava nedovoluje žádnou úhradu enterální výživy. K odklonu od této negativní situace bude nutné jednání odborné společnosti, asociace i ministerstva zdravotnictví o tom, jak v budoucnosti postupovat a podle jakých pravidel úhrady obnovit a stanovit jejich výši. Jde o jiný princip stanovení úhrad než u léků, nejprve bude nutné určit maximální ceny a od jejich výše se bude odvíjet i výše úhrady. Bude se dále jednat o enterální výživu pro onkologické pacienty, pro něž by měla být preskripce uvolněna i pro onkology (doposud byla k úhradě nutná preskripce specialisty pro klinickou výživu). Mgr. Králíková svůj příspěvek uzavřela slovy: „Zdravý rozum je bohužel někdy limitován zákony.“

V další diskusi podotkl prim. Pospíšil, že snahou všech zainteresovaných by mělo být vytyčit markery kvalitní péče a podle toho ekonomicky ohodnotit i zdravotnická zařízení, nebo řetězce zdravotnických zařízení. Podle slov prof. Zadáka nedostatky ve výživě pacientů nepadají jen na vrub nesystémového přístupu jejich hrazení, ale vyplývají i z nedostatečné edukace, a tím i malého zájmu mnoha zdravotnických profesionálů, včetně lékařů.

Nutriční terapeutka, Tamara Starnovská, upozornila, že nutriční péče ve zdravotnickém zařízení je ze zákona povinná. Přesto ve vyhlášce o minimálním personálním vybavení nemocnice není pozice nutričního terapeuta taxativně stanovena, na rozdíl od konkrétního početního vyjmenování ostatního lékařského i nelékařského personálu.

Jako nadějná se jeví idea, která padla z pléna, a to ustanovit pracovní skupinu klinické výživy, nejspíše na půdě ministerstva zdravotnictví. Je nutné evaluovat přesnou nákladovou analýzu klinické enterální výživy, vypracovat přesná indikační kritéria a doporučené postupy implementace klinické výživy do léčebného plánu jako nedílné součásti správného terapeutického postupu.

Počáteční účinná opatření nemusejí být složitá ani nákladná. Pro začátek by možná stačilo zavedení jednoduchého pravidla - stejně jako se do zdravotního záznamu každého hospitalizovaného zaznamenává teplota, stolice, krevní tlak, stálo by za to zapsat i množství jídla, které snědl, a opatření, která se učinila, pokud jeho příjem neodpovídá potřebě - připomněla v závěru diskuse Eva Vencovská.   

Ideálu nedosáhneme přes noc, ale z jednání cítím optimismus

Asociace výrobců klinické výživy (AVKV) založená v roce 2010 šesti předními mezinárodními výrobci se dlouhodobě zasazuje o zvyšování dostupnosti nutriční podpory pro všechny pacienty, kteří ji potřebují. Každoročně vypisuje granty na podporu aktivit, které prokazatelně snižují malnutrici u hospitalizovaných pacientů v České republice - jen v roce 2012 rozdělila 790 000 korun.

Logickým krokem proto bylo společné rozhodnutí všech členů, že namísto firemních sympozií na letošním kongresu SKVIMP bude iniciovat uspořádání otevřené diskuse mezi zainteresovanými subjekty. Opět vyšlo najevo, že výživa patří k holistickému přístupu k pacientovi, nikdo nepochybuje o jejím zásadním významu, zároveň však nemá „konkrétního vlastníka“ a není přesně jasné, co, kdo a kdy by měl udělat pro to, aby se situace v nutriční podpoře našich pacientů významně zlepšila.

Z tohoto pohledu hodnotím toto setkání jako zásadní. Výbor SKVIMP a lékaři z různých lékařských oborů přítomní na tomto kongresu jsou dnes hybnou silou, která zajišťuje konkrétní aplikaci výživy na nemocničních odděleních, přesto že k   tomu č asto nemají od povídající systémové podmínky. Nutriční terapeuti a přípravky klinické enterální výživy jsou často první položkou, kterou se nemocnice v rámci úspor rozhodne obětovat. Povědomí o ekonomických dopadech takovéhoto rozhodnutí a především o dopadu na proces uzdravení pacienta je stále ještě nedostačující. Odpovědní představitelé ze strany zdravotních pojišťoven, ministerstva zdravotnictví a SÚKL měli možnost vyslechnout si názory pléna i kolegů z panelu na to, jak by bylo možné situaci řešit.

V diskusi zaznělo, že za optimální by bylo možné považovat stav, při němž by se výživa stala jedním z parametrů hodnocení kvality péče každého zdravotnického zařízení a měla svůj vyčleněný rozpočet. V ideálním systému by bylo možné sledovat cestu pacienta od okamžiku diagnózy až po jeho vyléčení - cestu celým zdravotním systémem, včetně celkových nákladů na pacientovo uzdravení. Všichni účastníci se shodli, že takovýto systém by odhalil mnohé zbytečné vícenáklady a přinesl významnou úsporu v   rámci stávajícího nastavení . Takové nastavení však není ve střednědobém horizontu reálné. Ke  zlepšení situace by rozhodně př ispělo, kdyby všichni lékaři bez ohledu na specializaci měli výživu na mysli při každém kontaktu s pacientem. Významu výživy by měl odpovídat i rozsah výuky na lékařských fakultách.

Nemůžeme si ale dovolit, aby naši pacienti čekali na zajištění ideálních podmínek. I v současném systému je jistě možné najít způsob, jak celé situaci významně pomoci - například zavedením povinného sledování příjmu potravy v dokumentaci pacienta od okamžiku přijetí po celou dobu hospitalizace. To by na jedné straně zlepšilo včasné podání umělé výživy, na druhé straně odhalilo nedostatky, pokud k nutriční intervenci nedošlo, stav pacienta tím byl zkomplikován a proces uzdravení významně prodražen.

V oboru se pohybuji již téměř dvacet let, a tak mohu porovnat letošní hradeckou diskusi s podobnými diskusemi v letech minulých. Z takového srovnání je cítit optimismus. Všeobecné povědomí o nezbytnosti nutriční podpory se významně zlepšilo, existuje i otevřeně deklarovaná vůle všech zúčastněných spolupracovat. Bylo by naivní se domnívat, že ke změně dojde přes noc. Určitě je ale třeba využít okamžiku, navrhnout konkrétní opatření v čase a případně iniciovat vznik pracovní skupiny, která by toto komplexní téma posunovala dopředu. K tomu jsme určitě na letošním kongresu SKVIMP položili dobrý základ.

Převzato z Medical Tribune, č. 5/2013, se souhlasem redakce

redakce Braunovin

Čtěte také

„Lze při aplikaci chemoterapie snížit expozici sester?“. V České republice jsou pravidla pro přípravu CL ukotvena v legislativě (aseptická příprava v lékárně, podtlakový box s vertikálním prouděním, chemoprotektivní rukavice), pravidla pro aplikaci CL však nikoliv. Sestra má při podání chemoterapie k dispozici pouze ochranné rukavice. 

03.07.2018
Intenzivní péče

Počátkem letošního dubna byly do nemocnice Jindřichův Hradec dodány a nainstalovány čtyři plně vybavené inteligentní systémové operační stoly, včetně osmi kusů navážecích vozíků, a ještě tentýž měsíc je lékaři začali naplno využívat v provozu. Jedná se o vůbec  první instalaci těchto výjimečných operačních stolů v rámci České i Slovenské republiky, a proto jsme požádali o pár slov primáře Centrálních operačních sálů a Centrální sterilizace pana MUDr. Michala Cihlu, aby se s námi podělil o své první dojmy a postřehy z provozu při operacích na operačních stolech STERIS GMAX.

10.05.2018
Intenzivní péče

Léčebnou výměnnou plazmaferézu je možno zařadit do skupiny extrakorporálních eliminačních metod využívajících rozdílnou specifickou hmotnost jednotlivých krevních složek, a tím jejich oddělení.

03.05.2018
Intenzivní péče