Přejít na obsah stránky | Klávesové zkratky | Hlavní strana | Mapa stránek | Vyhledávání | Přejít na hlavní navigační menu

23. Září 2010

Kdy a proč odeslat pacienta k nefrologovi

Podle statistiky České nefrologické společnosti zahájilo v roce 2009 pravidelné hemodialyzační léčení 1 808 pacientů. Přitom plných 46 procent těchto nově dialyzovaných nemocných je zařazeno tzv. „z ulice“, tedy jejich pokročilé ledvinné onemocnění je diagnostikováno opožděně a bez naděje na zlepšení nemoci a udržení ledvinných funkcí.

Situace v České republice není výjimečná, i v jiných státech západní Evropy a v USA je počet pozdních diagnóz selhání ledvin vysoký. Proto odborné nefrologické společnosti dávají důraz na osvětu a dobrou spolupráci s terénními lékaři. Příkladem může být Kidney Early Evaluation Program (KEEP) americké The National Kidney Foundation (NKF).

Vodítkem, kdy odeslat pacienta k nefrologickému vyšetření, může být například doporučený postup vypracovaný The European Renal Association (ERA/EDTA), známý jako The Euro pean Best Practise Guidelines (EPBG)1).

Z tohoto dokumentu vybíráme následující doporučení:

  •  Odeslat pacienta k nefrologovi je nutné, pokud je odhadnutá glomerulární filtrace pod 1,5 ml/s,
    a nezbytné, pokud klesne pod 1,0 ml/s.
  •  Není-li glomerulární filtrace spolehlivě změřena nebo kalkulována, odesílá se muž k nefrologovi, má-li hodnotu sérového kreatininu nad 150 μmol/l, a žena nad 120 μmol/l, a to bez ohledu na to, zda jsou přítomny i jiné indikátory ledvinných onemocnění, jako např. proteinurie.

Z našeho pohledu je toto doporučení poněkud chudé, nebere totiž v úvahu jiné indikátory poruchy funkce ledvin, a omezuje tak možnosti specialisty včas zakročit. Proto doporučujeme odeslat pacienty bezodkladně k nefrologovi i při patologickém močovém nálezu, zejména proteinurii, a to bez ohledu na funkce ledvin. Při izolované erytrocyturii by měl být pacient nejdříve vyšetřen urologem k vyloučení krvácení. Také významné morfologické změny ledvin zjištěné při zobrazovacím vyšetření při současné poruše funkce jsou indikací k nefrologickému vyšetření. V zahraničí je nefrolog prvým konzultantem praktických lékařů a diabetologů v případě závažných forem hypertenze. Má to jistě větší logiku než
v České republice, kdy je hypertenziologie zařazena do oboru kardiologie.

Terénní lékaři většinou nezapomenou při odhadu kardiovaskulárního rizika změřit hodnotu cholesterolu, ale většinou se již málo zajímají o stupeň poruchy funkce ledvin. Zvýšení kreatininu však není kosmetická vada. Porucha funkce ledvin je významným nezávislým rizikovým faktorem kardiovaskulárních komplikací. Zvýšení kreatininu zejména u žen s malým množstvím svalové hmoty je pak již velmi pozdním příznakem poruchy. Po poruše je tedy nutné pátrat, nejlépe spočítat glomerulární filtraci s použitím kalkulátoru2). U rizikových pacientů s hypertenzí a diabetem je vhodné testovat mikroalbuminurii, jež je ukazatelem stupně poruchy funkce endotelu a při intenzivních preventivních opatřeních a léčbě je vratná.

Pro usnadnění orientace přikládáme tabulku s pěti stadii poruchy funkce ledvin, podle níž se posuzuje závažnost poruchy funkce ledvin. Kdo má zvýšené riziko poruchy funkce ledvin (a na koho se tedy zaměřit):

1) pacienti s patologickým močovým nálezem,
2) pacienti s hypertenzí, zejména při přítomnosti mikroalbuminurie,
3) pacienti s cukrovkou, zejména při přítomnosti mikroalbuminurie,
4) pacienti s rizikem ischemické choroby ledvin (ICHL) s aterosklerotickým postižením renálních tepen: obliterující ateroskleróza a její zřejmé klinické projevy (ICHS, ICHDK), náhlý vzestup krevního tlaku po šedesátém roce věku, asymetrie velikosti ledvin, nejasná porucha funkce zhoršená po léčbě ACE inhibitory nebo po výkonu na srdci a aortě (embolizace cholesterolu), opakovaný, rychle nastupující euvolemický edém plic,
5) pacienti s aneurysmatem břišní aorty nebo po výkonu na aortě,
6) pacienti s revmatickým onemocněním (PAP) a systémovým onemocněním pojiva (vaskulitidy, lupus erytematodes apod.) nebo s metabolickou poruchou (dna apod.),
7) pacienti s rodinným výskytem ledvinných onemocnění (polycystóza - PKCHLAD, Alportův syndrom) nebo s vrozenými anomáliemi ledvin (solitární ledvina, hydronefrózy apod.),
8) pacienti dlouhodobě léčeni nefrotoxickými léky (nesteroidní antirevmatika, nefrotoxická antibiotika) nebo po RTG vyšetření bez prehydratace a s použitím hyperosmolárních jódových kontrastních látek,
9) pacienti s anamnézou poškození ledvin, např. postoperačně, po úraze, při celkové infekci, při šoku apod.,
10) pacienti s návykem (drogy, alkohol, léky).

Víme, kdo a proč by měl být sledován, důležité však také je, kdy pacienta odeslat ke konzultaci. Urgentně pacienta odesíláme k nefrologovi při selhání ledvin (stadium 5 CHRI dle KDOQI) nebo rychle progredující poruše funkce ledvin (pokles diuresy s hrozící hypervolemií, rychlý nárůst dusíkatých katabolitů s hodnotami močoviny, hyperkaliemie nebo nezvládnutelná hypertenze), a to po vyloučení obstrukce vývodných cest pod močovým měchýřem vycévkováním.

Neodkladně pacienta odesíláme při nefrotickém syndromu, nově zjištěné závažné poruše funkce ledvin ve stadiu 4 nebo 5 a při podezření na rychle progredující glomerulonefritidu se závažným močovým nálezem (proteinurie a erytrocyturie), ať už je klinický obraz systémového onemocnění přítomen nebo nikoli. Také by neměl uniknout pozornosti velmi častý obraz renovaskulárního postižení (viz bod 4 výše), a pacient by měl být odeslán při rychlé progresi funkční poruchy neodkladně.

Indikace k plánovanému odeslání pacienta k nefrologovi jsou obsažené v již zmíněných doporučeních. Pro toto vyšetření je předem vhodné zajistit ultrazvukové vyšetření ledvin se změřením velikosti obou ledvin, ověřit močový nález a při poruše funkce ledvin doplnit hodnoty Na, K, Ca, P, močoviny, kreatininu, kyseliny močové, ELFO bílkovin, CRP, krevního obrazu a údaj o krevním tlaku a množství moči. Příčinu poruchy funkce ledvin lze někdy odstranit, jindy nikoli, ale téměř vždy lze ovlivnit rychlost progrese do doby selhání ledvin. V pokročilých stadiích chronické ledvinné nedostatečnosti ovlivňuje volba metody náhrady funkce ledvin (hemodialýza, peritoneální dialýza, transplantace) a včasná léčba
v predialýze nejen přežití, ale i kvalitu života nemocných. Konzultovat pacienty je tedy třeba včas a „malé“ močové nálezy a poruchy funkce ledvin nepodceňovat.

1)http://www.ndt-educational.org/guidelines.asp
2)http://www.naskl.cz/vzdelavani/kalkulatory/GFRMDRD/Gfr_mdrd.htm

Kontakty:
B. Braun Avitum Praha - Homolka
Tel/Fax: +420-257 272 978
E-mail:

lukas.svoboda@bbraun.com

MUDr. Lukáš Svoboda
vedoucí lékař Dialyzačního střediska Homolka, B. Braun Avitum

Čtěte také

Světový den ledvin 2018 upozorňoval na typicky ženská rizika ledvinového onemocnění. Specifikem závislým na pohlaví jsou především záněty močového měchýře, tzv. cystitidy, kterými ženy trpí mnohem častěji než muži. Mottem „CHLAPI, CHRAŇTE SVOJE ŽENY!“ jsme vyzvali všechny muže, aby nepodceňovali zdraví ledvin svých žen a vzali je na preventivní vyšetření.

10.05.2018
Nefrologie

Ľudia z Vrakune budú mať od apríla k dispozícii pod jednou strechou nové dialyzačné stredisko a niekoľko odborných ambulancií. Spoločnosti B. Braun Avitum sa v Bratislave podarilo vybudovať druhú dialýzu, o ktorú sa dlhodobo usilovala. 

19.04.2018
Skupina B. Braun

Preventivní vyšetření v síti Dialyzačních středisek a nefrologických ambulancí B. Braun Avitum na Světový den ledvin 8. 3. 2018 zachytila o 11 % více lidí s podezřením na onemocnění ledvin.  Zatímco loni bylo z celkového počtu ambulantně vyšetřených posláno 18 % pacientů na další vyšetření, letos to již bylo 29 %. 

11.04.2018
Aktuality z B. Braun