Pánové, jak jste se dostali k medicíně jako takové?
Jurriaan Tuynman: Prakticky celá moje rodina pracovala v medicínském oboru, takže jsem nejdřív chtěl dělat něco jiného. Například jsem provozoval restauraci. Po čtyřech letech jsem však přece jen nastoupil na medicínu, protože jsem chtěl pomáhat pacientům.
Domenico Mascagni: V rodině máme jednoho muzikanta, jinak jsou všichni chirurgové. Jeden z mých synů už operuje, druhý doufám brzy bude. Myslím, že Mascagniové mají osud lékaře předurčený. Jsem moc rád, že se věnuji této profesi.
Proč jste si vybrali chirurgii?
Jurriaan Tuynman: Léčba rakoviny jde napříč lékařskými disciplínami. Zahrnuje onkologii, radioterapii a samozřejmě chirurgii. Já jsem si vybral právě ji. Pro uzdravení pacienta je klíčová. Dobře provedená operace může pomoci většině pacientů, což je pro chirurga velmi naplňující. Praxi v kolorektální chirurgii se věnuji prakticky od doby, co jsem si dodělal titul Ph.D. v oblasti molekulárního pozadí rakoviny tlustého střeva. Později jsem se věnoval klinickému výzkumu zejména rakoviny konečníku. V součtu se na tuto oblast soustředím posledních dvanáct let.
Domenico Mascagni: Chirurg pomáhá spoustě lidí, ale také s nimi musí trochu trpět, což mnohdy není vůbec jednoduché. Pořád mi to ale připadá vzrušující. Mimo operativu kladu velký důraz na empatii. Pacienta nejen operuji, ale navazuji s ním také vztah. Cílem lékaře je především kvalita pacientova života po zákroku. A k tomu empatie patří.
Jaké místo má karcinom rekta v současné medicíně?
Jurriaan Tuynman: Počet pacientů stále mírně roste. Je to druhá nejčastější příčina úmrtí u rakovinných onemocnění. Příčiny jsou dvě základní: životní styl a zvyšování průměrného věku života. Proti tomuto trendu bojujeme lepšími metodami screeningu. Čím dříve tuto diagnózu známe, tím lepší je prognóza. Pozitivní efekty se samozřejmě mohou dostavit až s odstupem času, takže doufám, že tak za 5 až 10 let budeme svědky poklesu výskytu tohoto typu rakoviny.
Domenico Mascagni: Naprostý souhlas. Screening považuji vedle vědeckého rozvoje léčby za naprosto zásadní. Pomáhá odhalit rakovinné bujení v prvních fázích, kdy je snazší a méně rizikové je léčit. Tento typ rakoviny může být způsobený životním stylem a stylem stravování, ale stejně tak genetickými předpoklady. Je potřeba mít se stále na pozoru.
Jak rychle se u tohoto typu onemocnění vyvíjí medicínské poznání?
Jurriaan Tuynman: Není to tak, že by operace karcinomu byly vždy na dnešní úrovni, došlo zde k velkému pokroku, a to zejména za uplynulých pět let – tedy poté, co zde byla představena laparoskopie nebo TaTME (transanální totální mezorektální excize). Tyto oblasti se velmi rychle vyvíjejí. Již teď jsou na velmi vysoké úrovni. I tady je stále velký prostor pro zlepšení, a to nejen na straně lékařů, ale také farmaceutického průmyslu.
Domenico Mascagni: Léčba karcinomu rekta se za posledních dvacet let úplně proměnila. Naprosto a zásadně. Změna nastala především díky vývoji postupů a technologie. Třeba staplery. Pamatuji si na dobu ještě předtím, než byly staplery představeny. Tenkrát se anastomóza prováděla výhradně ručně. Ať už se napojuje střevo na střevo nebo střevo na konečník, staplery totálně změnily bezpečnost celé procedury. Stapler je také nepochybně rychlejší než ručně šitá anastomóza. Napomáhá větší stálosti výsledků, takže v momentě, kdy máme stapler, který pracuje perfektně, anastomóza nejvyšší kvality je k dispozici nejen několika vyvoleným pacientům, ale všem.
TaTme je velké téma. Co si o této metodě, která je navíc mnohdy prováděna dvěma týmy chirurgů současně, myslíte?
Jurriaan Tuynman: TaTME je krásná metoda, která má do budoucna velký potenciál. Zároveň je však velmi komplexní a její úspěch závisí na tom, zda byla provedena správně. Proto zastáváme názor, že by se měla provádět pouze na špičkově vybavených pracovištích s velkými zkušenostmi. Metoda je relativně mladá, proto je potřeba kriticky zhodnotit také její dlouhodobé důsledky. Využití této techniky se navíc netýká zdaleka jen karcinomu rekta, ale také řady dalších indikací, proto se domnívám, že bude mít v budoucnu velký vliv na směřování celé chirurgie pánevního dna. Ve dvou týmech lze touto operační metodou redukovat čas zákroku ze čtyř hodin na dvě až dvě a půl hodiny.
Domenico Mascagni: Totální mezorektální excize, tak jak ji v 80. popsal profesor Heald, je stále platnou procedurou a je velmi důležitá. Přístup se v posledních letech přeorientoval k transanálnímu, ale princip je vlastně pořád stejný – provést operaci tak, aby nedošlo k poškození nervů. Udivuje mě na tom především to, že jsme s tímto postupem nezačali dříve, protože to dává perfektní smysl. Nádorové onemocnění je v konečníku, tak proč neprovádět operaci přes anální otvor. Při zachování správného postupu je to podle mého názoru velmi nadějná metoda.
Má tato metoda nějaké nevýhody, rizika?
Jurriaan Tuynman: Při TaTME je zde potenciální riziko recidivy – roznesení rakovinných buněk během zákroku. U zkušených operatérů je toto riziko opravdu malé, přesto tyto případy nastaly, a je proto potřeba rizika důkladně prozkoumat a vyvodit z nich důsledky, třeba technické zdokonalení celého postupu. Metoda by se neměla testovat na velkých vzorcích pacientů, protože by je to mohlo ohrozit. Testování by mělo probíhat klinicky.
Domenico Mascagni: Rizika a nevýhody s sebou nese každá novinka. Moje přednáška tady v Dříteči se bude týkat přesně této otázky, tedy jak při TaTME snížit rizika a jak řešit komplikace. Je jich celá řada. Jde o tipy a triky, jak snížit trvalé následky na minimum a zvýšit kvalitu života na maximum.
Co si myslíte o vývoji v oblasti staplerů?
Jurriaan Tuynman: Anastomóza je velmi důležitou kolorektální technikou a závisí na ní zdárný průběh celé operace. Kvalita jejího provedení určí, zda funkce střeva zůstane neporušena. Tomu výrazně pomáhá právě využití staplerů. Podlemého názoru staplery v dnešní době patří mezi základní vybavení. Anastomózu lze samozřejmě provést také ručně, ale domnívám se, že využití stapleru poskytuje spolehlivější a stabilnější výsledky. Proto preferuji použití stapleru jak pro anastomózu tlustého střeva, tak cirkulárního stapleru pro anastomózu rekta. Tam je to velmi důležité, protože u této operace je velké riziko netěsnosti spoje. To jde částečně na vrub staplerové technologii, kde se domnívám, že předchozí generace staplerů ještě nebyla dost dobrá, protože jsme se potýkali s desetiprocentní mírou leaků. U nastupující generace nástrojů by se toto mělo zlepšit díky tomu, že můžeme přesněji nastavit výšku a délku celého zákroku. Myslím, že výhody staplerů se naplno projevily s rozvojem laparoskopických operací.
Domenico Mascagni: Mému synovi, kterýje velkým fanouškem filmů o superhrdinech, jsem funkci stapleru kdysi vysvětlil takto: Stapler vypadá jako zbraň. Místo toho, aby zabíjela lidi, je však zachraňuje a zlepšuje jim kvalitu života. Operující chirurg samozřejmě musí přesně vědět, co dělá, a musí skvěle znát funkci nástroje, který používá. Živě si pamatuji své první použití stapleru. Byl jsem ještě velmi mlád, když mě můj „maestro“, jak my v Itálii svým učitelům říkáme, poslal provést první transanální anastomózu. S nadsázkou lze říct, že jsem uměl používat stapler dříve než ruční šití. Dnešní staplery jsou svou přesností, bezpečností a jednoduchostí použití samozřejmě úplně někde jinde než jejich předchůdci před třiceti lety.
A co CSC-KOL stapler od B. Braun?
Jurriaan Tuynman: Myslím, že tento stapler přináší mnohá zlepšení. Nastavitelná výška stapleru je velkou výhodou při operacích, které probíhají hlouběji v rektu. Další výhodu vidím ve velkém rezervoáru na odebíranou tkáň, což je nepochybně velmi praktické. Třetí výhodou jsou vylepšená opatření pro prevenci tzv. „dog ears“. Stapler, který zde držím v ruce (cirkulární stapler CSC-KOL), vypadá jako zařízení, jež dává operatérovi dobrou zpětnou vazbu o probíhajícím zákroku, ať už vizuálně nebo pohmatem.
Domenico Mascagni: KOL stapler, který se na tomto kongresu představuje jako stále ještě žhavá novinka, je podle mého názoru velmi povedený a očekávám, že bude populární a široce užívaný zejména díky jednoduchosti použití, ale také díky své bezpečnosti.
S následující otázkou se setkáváte určitě velmi často, přesto se zeptám − co prevence?
Jurriaan Tuynman: Určitě lidem pomůže zdravější životní styl a šťastnější život obecně. Bojovat proti obezitě, nekouřit. Dále je tu genetika, kterou si člověk nevybírá, proti ní není prevence, podrobení se screeningovému programu však může výrazně pomoci eliminovat rizika.
Domenico Mascagni: Pokud je vám přes padesát let a setkáte se s krvácením z rekta, ihned byste měli absolvovat kolonoskopii. Totéž platí, pokud máte hemoroidy. Je to nejúčinnější způsob, jak předejít rakovině tlustého střeva. Zákrok je trochu nepříjemný, hodně intimní, ale velmi účinný. Mně je 61 let a kolonoskopii jsem absolvoval už dvakrát. Poprvé proto, abych viděl, že výsledky jsou negativní, a podruhé protože je rozumné ji po pětiaž deseti letech zopakovat.
Jaký si z kongresu v Dříteči odvážíte dojem?
Jurriaan Tuynman: Myslím, že český systém zdravotnictví je dobrý. Je veřejný, takže stejně kvalitní lékařská péče je dostupná všem. Kongresy, jako je tento v Dříteči, šíří osvětu a prohlubují znalosti mezi chirurgickými odborníky, což je rozhodně správné. Moderní způsoby léčby, o kterých se zde bavíme, zde zatím nejsou rozšířené v takové míře, ale věřím, že se to brzy změní.
Domenico Mascagni: V Dříteči jsem již podruhé. Moc se mi tu líbí, je to dobře zorganizovaný kongres. Jsem sice poměrně zkušený chirurg, ale i tak jsem se zde naučil mnoho nového. Přestože rakovina je ve všech zemích v podstatě stejná, převládající postupy léčby se v různých zemích mírně liší. Inspirovat se zkušenostmi zahraničních kolegů je vždy přínosné.
