Přejít na obsah stránky | Klávesové zkratky | Hlavní strana | Mapa stránek | Vyhledávání | Přejít na hlavní navigační menu

7. Duben 2014

Enterální výživa v klinické praxi

Trávicí systém je přirozeným nástrojem organismu zajišťující příjem, trávení a vstřebávání živin. Vlivem nejrůznějších chorob dochází k poruše příjmu potravy, snížení digesce a absorpce složek výživy.

Dochází tak k rozvoji malnutrice, která je nezávislým rizikovým faktorem průběhu celé řady chorob. V těchto situacích má nezajištění adekvátního příjmu nutrientů fatální dopady. Nástroje klinické výživy dovedou vzniku malnutrice a s ní spojeným rizikům zabránit. Jednou z nejvýznamnějších modalit nutričních intervencí je enterální výživa (EV), přirozeně zajišťující dodávku živin. V následujícím přehledném článku jsou uvedena základní fakta týkající se enterální výživy.

 

Indikace a kontraindikace enterální výživy

Enterální výživa je definována jako podávání bilancovaných roztoků obsahujících cukry, tuky, bílkoviny, ionty, vitaminy, stopové prvky a vodu do trávicího traktu popíjením nebo sondou. Proto bývá někdy enterální výživa označována jako výživa sondová. Jestliže má pacient funkční trávicí trakt, ale z jakéhokoliv důvodu není schopen jíst, je to základní indikace pro použití enterální výživy. To zamezí rozvoji malnutrice a umožní léčbu nemoci, která vedla k poruše příjmu potravy. Častou chybou bývá preference podávání parenterální výživy u stavů s funkčním gastrointestinálním traktem. V těchto situacích je parenterální výživa z důvodu velkého množství možných komplikací kontraindikována!

Při rozvaze o zahájení enterální výživy musíme respektovat její kontraindikace - jako náhlé příhody břišní (krvácení do trávicího traktu, ileus, apendicitida, cholecystitida, divertikulitida, perforace GIT), vysoké střevní píštěle s velkými ztrátami a úplnou ztrátu funkce střeva (mukositida, syndrom pseudoobstrukce, těžké enteritidy a kolitidy).

 

Typy enterálních přípravků

Polymerní enterální přípravky obsahují jako zdroj proteinů kompletní mléčné bílkoviny (kasein, bílkoviny, syrovátky), vaječný bílek, vaječný albumin a sójový protein. Cukry jsou obsaženy ve formě škrobu, maltodextrinu a sacharózy. Zdrojem tuku bývá kukuřičný, slunečnicový nebo sójový olej, máslo a hovězí tuk. Polymerní přípravky neobsahují laktózu, mají velmi malé množství cholesterolu a jsou bezlepkové. Minerály, vitaminy a stopové prvky jsou obsaženy v dávkách odpovídajících denní potřebě dle RDA (recommended daily alowences) při plné dávce enterální výživy. Dříve byly polymerní enterální přípravky určeny pouze pro podávání do žaludku, při jejich trávení se předpokládala potřeba žaludečního pepsinu a HCl. Empirická zkušenost ukázala, že jsou živiny z těchto přípravků dobře vstřebávány přímo z tenkého střeva, bez účasti trávicích procesů v žaludku. U dětí jejich aplikace do tenkého střeva naopak vede ve srovnání s oligomerními přípravky k většímu váhovému přírůstku. Z těchto důvodů můžeme tyto přípravky podávat jak do žaludku, tak do tenkého střeva.

Oligomerní enterální přípravky obsahují jako zdroj bílkovin dipeptidy a tripeptidy vzniklé hydrolýzou použité bílkoviny (kaseinu, syrovátky, vaječného bílku, sojového proteinu). Cukry jsou obsaženy ve formě nízkomolekulárních maltodextrinů, disacharidů a monosacharidů. Tuky jsou přítomny ve formě směsi omega 3 a omega 6 esenciálních mastných kyselin a triglyceridů se středním řetězcem (MCT tuky), připravené z kokosového oleje nebo z oleje světlice barvířské. Minerály, vitaminy a stopové prvky jsou bilancovány dle denních dávek RDA. Oligomerní enterální přípravky jsou rezervovány pro pacienty s poruchou digesce a absorpce - malabsorpční stavy (dekompenzovaná celiakie, některé případy Crohnovy nemoci, syndrom krátkého střeva).

V následujícím textu jsou uvedeny další specifické modifikace polymerních enterálních přípravků, se kterými se můžeme na současném trhu setkat.

Celá řada polymerních přípravků je obohacena o rozpustnou vlákninu. Tyto přípravky mají význam v korekci průjmovitých stavů při zahajování enterální výživy u malnutričních pacientů zvláště po dlouhodobé parenterální výživě s atrofií GIT. Vláknina má také význam při dlouhodobém podávání enterální výživy v prevenci vzniku zácpy. Přípravky pro diabetiky mají snížený obsah cukru a tuků a většinou i bílkovin. Nejsou vhodné pro pacienty s diabetes mellitus I. typu, kteří jeví známky malnutrice. U diabetiků II. typu jsou vhodné pouze u stabilizovaných nemocných, bez zánětlivé reakce, kde je lze využít k redukci váhy. V posledních letech jsou vyvíjeny přípravky se stresovým poměrem živin určené pro pacienty, kteří jeví známky metabolického stresu (sepse, akutní pankreatitida, polytrauma, popáleniny, rozpad operačních ran). Tyto přípravky mají zvýšený obsah bílkovin a snížený obsah cukrů, respektující potřeby živin ve stresové situaci. Dále jsou k dispozici přípravky imunomodulační se zvýšeným obsahem omega 3 mastných kyselin, glutaminu, RNA a argininu. Jsou finančně nákladné a jejich použití je vyhrazeno pro specifické situace u imunokompromitovaných pacientů na JIP a ARO a u onkologických pacientů připravujících se na operaci. Využití u pacientů v sepsi je sporné vzhledem k obsahu argininu a jeho vlivu na produkci NO. U septických pacientů se úspěšně využívají přípravky se zvýšeným obsahem pouze omega 3 mastných kyselin, jejich efekt na snížení komplikací a zkrácení doby hospitalizace byl prokázán ve studiích. Orgánově specifické přípravky pro pacienty s jaterním onemocněním jsou obohaceny o rozvětvené aminokyseliny a mají snížený obsah aromatických aminokyselin.

 

Domácí podávání enterální výživy

Enterální výživa je často podávána v domácích podmínkách. Nejčastějším způsobem podávání enterální výživy v domácích podmínkách je sipping. Preskripci přípravků pro tento způsob enterální výživy zajišťuje lékař s licencí F016 (výhledově s atestací z klinické výživy), respektive ošetřující lékař na jeho písemné doporučení. Tato delegace preskripce sippingu je platná šest měsíců a obecně je málo využívána. K hodnocení efektu sippingu jsou nutné pravidelné kontroly v intervalech šest až osm týdnů se sledováním antropometrie (váha, obvod paže, kožní řasa) a základních biochemických ukazatelů ve tříměsíčních až šestiměsíčních intervalech. Podávání plné enterální výživy je zcela v kompetenci nutriční ambulance a lékaře s licencí F016. Nutriční ambulance musí zajistit edukaci pacienta, případně rodinných příslušníků, v provádění enterální výživy, a péči o vstup do gastrointestinálního traktu. Pacienti musí být vybaveni informačními materiály a kontakty pro případ vzniku komplikací. Nemocní dostávají potřebné pomůcky: sety k enterální výživě, pumpy, stojan. Pacienti docházejí na pravidelné kontroly, první bývá za dva až tři týdny po propuštění z nemocnice a následně podle stavu v intervalech šest až osm týdnů. Převazy vstupů do gastrointestinálního traktu provádějí sami nemocní, popřípadě agentury domácí zdravotní péče.

Enterální výživa je přirozeným způsobem zajištění nutrice nemocných. Nemá farmakologické nežádoucí účinky a je možno ji podávat neomezeně dlouho. Podmínkou je funkční trávicí trakt. Enterální výživa je třikrát levnější než výživa parenterální a ve srovnání s ní přináší minimum komplikací. V nemocnicích by tedy měla být používána mnohem častěji než parenterální výživa, ale skutečnost je jiná. Její neoblíbenost často pramení z neznalosti způsobu zahájení s následným vznikem průjmu, nedostatečné informovanosti o výhodách a způsobech provedení, a tím nedostatku motivace pro zdravotníky i pacienty. Větší rozšíření jejího používání v boji s malnutricí v nemocnicích je úkolem pro nutriční týmy. Jednoduchý způsob provádění enterální výživy a minimum komplikací je také předpokladem pro její široké využití v domácích podmínkách jak v indikaci léčebné výživy, tak z důvodu udržení dobré nutriční péče.

Literatura:

1. Sobotka L. et al., Basics in clinical nutrition, Galén, 2004.

2. Zadák Z., Výživa v intenzivní péči, Grada Publishing,a.s., 2002.

3. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition. Clinical Nutrition (2006) 25.

4. Chr. Loser et al., ESPEN guidelines on artificial enteral nutrition - Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG). Clinical Nutrition (2005) 24, 848-861.

 

 

Zkratka:  MCT - mean chains triglicerides

Doc. MUDr. Milan Dastych, CSc., MBA
FN Brno

Čtěte také

Aesculap Akademie představuje nový koncept vzdělávacích kurzů z oblasti nutriční péče v pavilonu B. Braun Dialog

13.05.2015
Aesculap Akademie

„Lze při aplikaci chemoterapie snížit expozici sester?“. V České republice jsou pravidla pro přípravu CL ukotvena v legislativě (aseptická příprava v lékárně, podtlakový box s vertikálním prouděním, chemoprotektivní rukavice), pravidla pro aplikaci CL však nikoliv. Sestra má při podání chemoterapie k dispozici pouze ochranné rukavice. 

03.07.2018
Intenzivní péče

Počátkem letošního dubna byly do nemocnice Jindřichův Hradec dodány a nainstalovány čtyři plně vybavené inteligentní systémové operační stoly, včetně osmi kusů navážecích vozíků, a ještě tentýž měsíc je lékaři začali naplno využívat v provozu. Jedná se o vůbec  první instalaci těchto výjimečných operačních stolů v rámci České i Slovenské republiky, a proto jsme požádali o pár slov primáře Centrálních operačních sálů a Centrální sterilizace pana MUDr. Michala Cihlu, aby se s námi podělil o své první dojmy a postřehy z provozu při operacích na operačních stolech STERIS GMAX.

10.05.2018
Intenzivní péče