Přejít na obsah stránky | Klávesové zkratky | Hlavní strana | Mapa stránek | Vyhledávání | Přejít na hlavní navigační menu

7. Březen 2019

Diagnóza kolorektální karcinom - počet nádorů stoupá, úmrtnost klesá

Kolorektální karcinom (CRC) představuje v současné době po nádorech kůže druhou nejčastěji diagnostikovanou formu zhoubného onemocnění v České republice. Pomineme-li ovšem rozlišení pohlaví. Jedná se tedy o společensky velmi závažné onemocnění. Zajímavé je, že přestože počet nově diagnostikovaných nádorů pozvolna stoupá, úmrtnost naopak zvolna klesá. Tento fakt je především důkazem toho, že se zlepšuje diagnostika primárně časných forem onemocnění a zároveň se celkově zlepšuje úspěšnost léčby CRC. 

MUDr. Jan Flašar

V roce 2004 úspěšně absolvoval Lékařskou fakultu v Hradci Králové. Svoji bohatou chirurgickou praxi získal v mnoha zdravotnických zařízeních. Po studiích nastoupil na okresní chirurgii ve Svitavách a následně působil ve Fakultní nemocnici v Hradci Králové.

Od roku 2007 začal pracovat na Chirurgické klinice Nemocnice Pardubice a od roku 2014 nastoupil jako zástupce primáře oddělení Chirurgické kliniky Nemocnice Pardubice. Pravidelně se účastní a přednáší na tuzemských a zahraničních kongresech a seminářích. Zabývá se také publikační činností a aktivně přispívá do odborných publikací.

Specializuje se na kolorektální a hrudní chirurgii. Od roku 2014 studuje doktorandské studium na Fakultě vojenského zdravotnictví Univerzity obrany. Je ženatý, má dvě děti, a ač pracuje v Pardubicích je věrný svému studentskému městu, kde v Hradci Králové se svou rodinou bydlí. Miluje sport, pravidelně sjíždí vodu, lyžuje a hraje volejbal, kterému se nějaký čas věnoval i závodně. 

Kolorektální karcinom v číslech

Vrátíme-li se ke statistice, zjistíme, že Češi jsou přibližně na šesté příčce v hodnocení výskytu CRC na světě. Pokud si klademe otázku, proč tomu tak je, jasnou odpověď budeme hledat obtížně. Zvláště vezmeme-li v potaz statistiky sousedních států, kdy Slovensko a Maďarsko jsou ve výskytu CRC dokonce ještě před námi, a zároveň Rakousko a Bavorsko mají naopak jednu z nejnižších incidencí CRC na světě.

Příčiny jeho vzniku

Obecně lze příčiny vzniku kolorektálního karcinomu rozdělit na ovlivnitelné a neovlivnitelné. Mezi neovlivnitelné patří hereditární a nehereditární genové mutace a věk. Se stoupajícím věkem klesá schopnost imunitního systému odhalit a zlikvidovat buňky, které se maligně změnily, a těchto buněk vzniká v našem těle kolem 3 000 za den. Ovlivnitelné faktory lze rozdělit na imunitní a neimunitní. Mezi imunitní, tedy ty, co oslabují imunitní systém, patří stres, kouření, alkohol, léky a nemoci oslabující imunitní systém. Mezi neimunitní patří především strava. Strava kalorická, upravená, s minimem vlákniny a přirozených lapačů volných radikálů. Strava, která dráždí sliznice zažívacího traktu. Slaná, velmi kořeněná, s množstvím karcinogenů vzniklých při jejím zpracování. Tento faktor bude pravděpodobně příčinou geografické odlišnosti výskytu CRC v rámci středoevropského regionu.

Nebojme se kolonoskopie

Od roku 2009 probíhá u nás screening CRC, a to formou kombinace okultního krvácení do trávicího traktu (TOKS) a scre­eningové kolonoskopie. Právě díky tomuto programu má onemocnění častěji šťastný konec – konec časně diagnostikovaných a včasně léčených a vyléčených CRC. Důležité je opakovaně apelovat na širokou veřejnost, aby se nebála kolonoskopie. Všeobecné povědomí o kolonoskopii budí spíše nedůvěru. Jedná se však o bezpečné vyšetření, které má naprosto nedocenitelný význam pro časnou diagnostiku a také léčbu CRC. Bylo prokázáno, že z každého polypu střeva vznikne za mnoho let CRC.

Méně pacientů s trvalou kolostomií

CRC je z hlediska léčby, ale i ovlivnění kvality života pacienta nutno rozdělit na karcinom tlustého střeva a karcinom rekta. Rektum neboli konečník představuje úsek tlustého střeva, který je nejčastěji postiženým úsekem střeva v případě CRC.
CRC se obecně léčí resekcí příslušného úseku střeva doplněnou spádovou lymfadenektomií a následně, podle pokročilosti onemocnění, onkologickou léčbou. Ta se zpravidla sestává z chemoterapie a biologické léčby v případě metastatického postižení. Naprosto odlišná situace nastává v případě karcinomu rekta, kdy vstupuje do hry významné hledisko, a tím je kvalita života pacienta. Pokud totiž radikálně odstraníme rektum, je pacient do smrti odsouzen k životu s kolostomií. I když se kvalita stomických pomůcek za poslední dekádu výrazně zlepšila, představuje tato změna v běžném životě pacienta významnou změnu. Cílem je co nejméně pacientů s trvalou kolostomií. Dříve bylo běžné, že 20–25 % pacientů s karcinomem rekta podstoupilo tzv. abdominoperineální resekci podle Milese. Všichni tito pacienti skončili s doživotní kolostomií. Dnes na našem pracovišti provádíme tuto operaci u méně než 8 % pacientů s karcinomem rekta.

Postup v moderní léčbě karcinomu rekta

Jakmile je pomocí fyzikálního vyšetření a kolonoskopie či anoskopie diagnostikován tumor konečníku, je jeho vzorek odeslán na histologické vyšetření. Drtivou většinu karcinomů rekta představují adenokarcinomy různého stupně diferenciace, lidově řečeno maligní zvrhlosti. Následuje podrobnější vyšetření celého těla pacienta z důvodu zajištění přítomnosti vzdálené metastázy a vyšetření konečníku pomocí MRI (magnetické rezonance) a USG (sonografického vyšetření). Tato vyšetření nám spolu s fyzikálním vyšetřením per rectum objasní, jaký typ operace jsme schopni konkrétnímu pacientovi nabídnout. 

Pokud je nádor natolik aborálně, že zasahuje až do řitního kanálu, řekněme až k linea dentata, nebo pokud infiltruje svěrače konečníku, nemůžeme pacientovi nabídnout nic jiného než úplné odstranění konečníku, tedy tzv. Milesovu operaci s trvalou kolostomií. Pokud ovšem zjistíme, že je nádor orálněji a nezasahuje svěrače, můžeme takovému pacientovi nabídnout operaci, která mu zachová přirozenou defekaci řitním kanálem. Podle pokročilosti onemocnění stanovené škálou TMN (tumor, metastáza, nodus) operaci zpravidla předchází nebo nepředchází ozařování doplněné krátkou chemoterapií. Pokud jsou již nádory konečníku pokročilé, dochází po této předoperační chemoradioterapii k jejich regresi, což umožní posunout anastomózu o několik milimetrů orálněji a zároveň zlikvidovat nádorové buňky, které jsou v těsném okolí tumoru.

Mince má však dvě strany

Čím aborálněji je anastomóza, tím méně funkční je takzvaný defekační reflex neboli LAR (low anterior resection) syndrom. Pacient má několik stolic za den a nerozpozná flatus od stolice. Defekace je doprovázena bolestí nebo pálením a následuje po ní pocit nedostatečného vyprázdnění. Přestože tento syndrom vídáme u pacientů s velmi periferně uloženými nádory často, dvě třetiny pacientů preferují tento syndrom před životem s kolostomií. Jedna třetina pacientů je zcela spokojená a život po této operaci pro ně nepředstavuje žádné významné omezení.

Moderní postupy léčby velmi nízce uložených nádorů rekta

Mezi tyto moderní operce patří laparoskopické operace rekta využívající moderních laparoskopických optik, jako jsou 3D laparoskopické šikmé zobrazení nebo flexibilní optické zakončení při HD zobrazení a systémy robotické chirurgie a hlavně technika, která posunuje operace rekta pravděpodobně nejdál – technika TaTME. Následuje anastomóza, která se provádí buď ručně, nebo pomocí moderních velkoobjemových staplerů. Právě v těchto postupech se skrývá extrémně nízký počet pacientů končících s trvalou kolostomií. Léčba i diagnostika CRC je v České republice na velmi dobré úrovni. Tradice a kontinuita péče na většině pracovišť u nás, včetně mnoha okresních pracovišť, nabízí pacientům kvalitní léčbu CRC. Naproti tomu by léčba nízce uložených nádorů rekta měla být směřována do center, která nabídnou nejen nejmodernější operační postupy, ale zároveň možnosti pooperační rehabilitace. Tato rehabilitace může hrát klíčovou roli v kvalitě života pacienta po resekci nízko uloženého nádoru konečníku.

 

Co je TaTME?

TaTME znamená „trans-anal total mesorectal excision“. Nabízí možnost provést izolaci rekta ne z břišní dutiny, ale z konečníku. Jeden operační tým tedy zavede operační anoskop do řitního kanálku a pomocí laparoskopu a nástrojů běžných pro laparoskopii provede resekci a izolaci konečníku od okolních tkání. Pokud současně druhý tým provádí uvolnění střeva z břišní dutiny laparoskopicky, nazýváme tento postup „simultánní TaTME neboli Cecil approach“. I když je tento postup personálně a technicky velmi náročný, umožňuje velmi přesnou separaci rekta, kterou by jednotýmový postup neumožnil.

MUDr. Jan Flašar
zástupce primáře oddělení Chirurgické kliniky Nemocnice Pardubice