Přejít na obsah stránky | Klávesové zkratky | Hlavní strana | Mapa stránek | Vyhledávání | Přejít na hlavní navigační menu

7. Červen 2012

Vyživa a regenerace v intenzivní péči

U pacientů v intenzivní péči představuje převahu anabolických procesů s dominující pozitivní dusíkovou bilancí, kde adekvátně předepsaná a podávaná výživa hraje důležitou roli.

 

Kromě individuálně stanovené dodávky bílkovin a energie sehrávají v procesu regenerace významnou úlohu některé hormony, zvláště inzulin, který pomáhá překonat tzv. anabolickou rezistenci. Vedle výživy je při úspěšné regeneraci velmi důležitá i včasná a správně vedená fyzioterapie nemocného.

 

Regenerace z metabolickohormonálního pohledu  

Pro pacienty v intenzivní péči je typický stresový typ metabolismu jako odpověď na akutní zátěž, kterou může být sepse, trauma, popáleniny či jiný akutní inzult navozující systémovou zánětlivou odpověď. Stresový metabolismus je charakteristický zvýšenou sekrecí některých stresových hormonů a působků (jako např. katecholaminů, glukokortikoidů, glukagonu, prozánětlivých cytokinů, proteinů akutní fáze), které vedou mj. ke zvýšenému odbourávání svalových bílkovin. Svalové bílkoviny ve stresovém metabolismu slouží jako dominantní zdroj energie na rozdíl od prostého nestresového hladovění, kde dominujícím zdrojem energie v delším časovém horizontu je tuková tkáň. Z tohoto pohledu je pro regeneraci typický opačný proces - převažující proteosyntéza s pozitivní dusíkovou bilancí společně s poklesem inzulinové rezistence, glykogenosyntézou a lipogenezí. Abychom tohoto kýženého anabolického stavu dosáhli, je v prvé řadě potřeba dostat pod kontrolu vyvolávající příčinu (např. sepsi). Zároveň je však pro anabolismus a regeneraci klíčové podání adekvátní výživy jako zdroje nutričních substrátů pro výše uvedené anabolické pochody.

 

Energie

Dodávku energie můžeme určit několika způsoby. Jednou z literárně udávaných možností je určení energetické potřeby na základě Harris-Benedictovy rovnice navýšené o faktor stresu a faktor fyzické aktivity. V praxi se tato možnost používá relativně málo. Mnohem přesnější je stanovení energetické potřeby na základě individuálně změřené nepřímé kalorimetrie, což je metoda téměř optimální, ale bohužel v klinické praxi často hůře dostupná. Proto se asi nejčastěji uchylujeme ke stanovení energetické potřeby na základě doporučení podat 25-30 kcal/kg tělesné hmotnosti/den. Doporučená dávka energie v období regenerace je obecně o něco vyšší než v akutním stavu, kde se více obáváme možného overfeedingu, tj. nepřiměřeně vysoké dodávky energie. Je nutno upozornit na některé situace, kdy je potřeba postupovat individuálněji. Jedná se zvláště o pacienty, kteří již při přijetí do nemocnice vykazují známky malnutrice. Pro tyto pacienty nepočítáme dodávku energie na jejich aktuální hmotnost, ale na tzv. ideální tělesnou hmotnost, která představuje zhruba body mass index (BMI) 21 pro ženy a BMI 23 pro muže. Podobně u obézních a morbidně obézních pacientů bychom udělali chybu, kdybychom podávali 25- 30 kcal/kg aktuální hmotnosti, což by byla výrazně nadhodnocená dodávka energie. Doporučuje se u pacientů s BMI nad 30 opět podávat energii vztaženou na ideální hmotnost - konkrétně 22-25 kcal/kg ideální tělesné hmotnosti a den.

 

Bílkoviny

Dodávka bílkovin, resp. aminokyselin, je klíčová pro pozitivní dusíkovou bilanci, anabolismus, a tudíž i regeneraci. Podle oficiálního doporučení Evropské společnosti pro umělou výživu by měl pacient v intenzivní péči dostat 1,2-2,0 g bílkovin/kg/den. Přitom je potřeba zdůraznit, že u nemocných přijatých již v malnutrici se pohybujeme při horní hranici uvedeného pásma vztaženého opět na ideální tělesnou hmotnost, protože u těchto pacientů je potřeba replece bílkovin vyšší. U obézních stanovujeme dávku bílkovin též vztaženou na ideální tělesnou hmotnost - při BMI 30- 40 podáváme 2 g/kg ideální tělesné hmotnosti za den. U pacientů s BMI nad 40 podáváme dokonce 2,5 g/kg ideální tělesné hmotnosti za den.

Je vhodné zmínit, že dodávka bílkovin v poměru k nebílkovinným zdrojům energie se mění podle tíže onemocnění. Zatímco u nekomplikovaného onemocnění je poměr energie (v kcal) vůči gramům dusíku bílkovin nad 150 : 1, měl by u středně těžkého onemocnění být tento poměr 150-100 : 1 a u nejtěžších onemocnění dokonce pod 100 : 1 (tj. 100 kcal nebílkovinné energie na 1 g podaného dusíku aminokyselin).

 

Ostatní nutriční substráty

Ve fázi regenerace se pohybujeme opět spíše v horní hranici doporučeného pásma, které je u sacharidů 2-6 g/kg/den a u lipidů 0,5-1,5 g/kg/den. Samozřejmě bychom měli při určení dávky sacharidů a lipidů respektovat stanovenou cílovou denní energetickou dodávku, která již byla zmíněna.

 

Využití hormonů ve fázi regenerace

Inzulin jako kompletně anabolický hormon má ve fázi regenerace signifikantní účast. V oblasti intenzivní medicíny se v uplynulých 10 letech zaměřila pozornost na vztah kompenzace glykemie k mortalitě a dalším významným klinickým ukazatelům. Avšak inzulin má kromě efektu na homeostázu glukózy i vliv na metabolismus tuků (stimuluje lipogenezi, brání lipolýze), a zvláště pak na metabolismus proteinů, kde stimuluje proteosyntézu a brání katabolismu bílkovin. Navíc některé studie prokázaly pozitivní vliv inzulinu na systémovou zánětlivou reakci (ve smyslu snížení zánětlivé odpovědi). Toto jen podtrhuje význam účinku inzulinu i mimo působení na glycidový metabolismus. Při hyperglykemii bychom tudíž neměli u pacientů v intenzivní péči váhat s včasným nasazením inzulinu.

U ostatních hormonů potenciálně použitelných k navození regenerace je situace nejasnější. Naděje vkládané do růstového hormonu nebyly potvrzeny ve velké mezinárodní multicentrické studii, kde skupina kriticky nemocných pacientů léčená substitucí růstového hormonu měla dokonce vyšší mortalitu oproti kontrolní skupině. Podobně výsledky klinických studií s anabolickým steroidem oxandrolonem nejsou jednoznačné a jeho paušální podávání u pacientů v intenzivní péči nelze doporučit.

 

Anabolická rezistence

Anabolická rezistence je situace, kdy u pacientů v intenzivní péči vázne vychytávání aminokyselin do svalů, a to i přes adekvátní dodávku aminokyselin formou umělé výživy. Zjistilo se, že příčinou tohoto stavu je porucha mikrocirkulace ve svalech, kdy aminokyseliny z výživy míjejí přes zkraty svalové buňky, které je tudíž nemohou vychytávat. Porucha mikrocirkulace je častý průvodní jev u kritických stavů. Otázkou je, zda existuje možnost zlepšení svalové mikrocirkulace, a tudíž i možnost ovlivnění anabolické rezistence. Některá literární data svědčí pro pozitivní efekt inzulinu na funkční stav mirkocirkulace a zároveň i na zvýšení proteosyntézy. Svalové cvičení má též prokázaný pozitivní efekt na snížení anabolické rezistence a zlepšení svalové mikrocirkulace. Fyzická aktivita u pacientů vede ke snížení anabolické rezistence. Naproti tomu fyzická inaktivita sama o sobě zvyšuje anabolickou rezistenci a přispívá ke zvýšení oxidativního stresu při snížení aktivity svalové glutathion syntetázy. Je nutno podotknout, že anabolická rezistence není fenomén vyskytující se pouze u pacientů v kritických stavech, ale setkáváme se s ní též u pacientů s chronickým onemocněním, jako jsou např. chronická obstrukční plicní nemoc, nádorové onemocnění, jaterní cirhóza, revmatoidní artritida, renální insuficience, dlouhodobá imobilita, stařecká sarkopenie, pokročilá ischemická choroba srdeční a další.

 

Cvičení a rehabilitace - integrální součást regenerace

Z celkového klinického pohledu na pacienta je zřejmé, že adekvátní výživa je velice důležitou podmínkou navození regenerace, avšak zdaleka ne jedinou. Při zvládnutí akutního onemocnění je důležité dostat pod kontrolu vyvolávající příčinu akutního stavu, ale též co nejrychleji navodit proces regenerace, jehož cílem je propuštění nemocného ve stabilním a samostatném stavu domů. Velmi častou překážkou ztěžující regeneraci a dimisi nemocného je svalová slabost získaná v akutním stavu (v literatuře označováno jako svalová slabost získaná na jednotce intenzivní péče - intensive care unit acquired weakness). Dobrá svalová síla je podmínkou pro odpojení od umělé ventilace k zajištění toalety dýchacích cest, pro vertikalizaci pacienta, a tudíž pro prevenci vzniku dekubitů a plicních atelektáz. Dobrá svalová síla je tedy i prevencí nozokomiálních infekcí a nozokomiálních komplikací. Dá se říci, že uchování či rychlé znovunabytí svalové síly je jedním z hlavních cílů výživy a regenerace. Na druhou stranu bez intenzivní, strukturované a individuálně pojaté fyzioterapie nedosáhneme i přes adekvátní výživu svalového růstu a svalového anabolismu (viz předchozí odstavec). Na rozvoji svalové slabosti se však podílí více faktorů - nejen nedostatečná výživa a imobilita, ale též multiorgánové selhání, hyperglykemie, léčba kortikoidy a nervosvalovými blokátory.

Komplexní přístup, jehož součástí je adekvátní výživa, omezení nadbytečné analgosedace, kontrola bolesti, léčba delirantních stavů a velmi včasné zahájení (již od prvních dnů hospitalizace) rehabilitace, přispívá nejen k brzkému navození regeneračních pochodů, ale i k brzké dimisi nemocného ve fyzicky, psychicky i sociálně uspokojivém stavu.

Zdroj: Lékařské listy, vydavatelství Mladá fronta a.s. ze dne 21.5.2012

redakce Braunovin

Čtěte také

Výsledky unikátní studie ukázaly, že prevence poranění ostrými předměty je důležitým tématem našeho zdravotnictví.

15.02.2018
Intenzivní péče

Dialyzačný monitor OMNI bol ako prvý inštalovaný na klinike vnútorného lekárstva vo Vojenskej nemocnici Ružomberok. Spýtali sme sa jej prednostu MUDr. Antonína Hruboňa, Ph.D., či sa im s týmto prístrojom dobre pracuje a aké s ním na pracovisku majú zatiaľ skúsenosti. 

19.01.2018
Akutní dialýza

Dialyzační monitory OMNI se v České republice i na Slovensku používají od dubna letošního roku a jsou umístěné na řadě intenzivistických pracovišť.

09.01.2018
Intenzivní péče