V Česku funguje zhruba 71 nestátních dialyzačních středisek. V Praze bylo historicky první nestátní dialyzační středisko na Bulovce. Svět mimotělního očišťování krve prošel od té doby obrovskou proměnou. „Na začátku 90. let se z období zkoumání stalo období kvality. Jsme hrdí na to, že jsme nedílnou součástí tohoto procesu, který trvá dodnes,“ říká ředitel sítě dialyzačních středisek B. Braun Avitum MUDr. Martin Kuncek, pod jejíž křídla dialyzační středisko na Bulovce patří.
Nefrologie: Článek
Všechno je jinak, ale princip zůstává. 30 let privátní dialýzy na Bulovce.
redakce Braunovin
15. listopad 2023
Jesle a Pavilon 8
Je 23. září 1993. V Rusku vrcholí ústavní krize, v ČR dosahuje inflace rekordních hodnot přes 20 procent. Jinak relativně obyčejný čtvrtek. Ne tak pro české zdravotnictví. Příběh dialýzy na Bulovce začíná v ten den na opačném konci Prahy – na Hájích, kde nefrolog prof. MUDr. Albert Válek zakládá v Kosmické ulici, v budově bývalých jeslí, první nestátní hemodialyzační středisko v Praze. To vzniklo pod značkou Parallel 50, což odkazuje na 50. rovnoběžku, která prochází Prahou.
MUDr. Albert Válek - zakladatel prvního nestátního hemodialyzačního střediska v Praze
První dialýza proběhla na tomto středisku právě 23. září 1993 dopoledne. Všechno vypadalo úplně jinak než dnes. Například dialyzační přístroj neměl žádnou obrazovku a už vůbec ne dotykovou. Disponoval pouze ručičkovými ukazateli. „Zajímavostí je, že vrchní sestrou tam byla Jitka Pancířová, která dnes pomáhá rozvoji dialyzační péče v
B. Braun Avitum na pozici globální manažerky kvality,“ říká současný primář dialyzačního střediska B. Braun Dialog na Bulovce MUDr. Vladimír Vojanec.
V budově Franze Josefa
V čase se ukázalo, že Háje nejsou úplně optimální lokalitou. Například tam chybělo zázemí pro dialyzované pacienty v podobě dalších zdravotnických oborů. Proto začal vznikat projekt na přesun zařízení do Fakultní nemocnice Bulovka. V roce 1997 proběhlo slavnostní otevření nového dialyzačního střediska, které z jihu Prahy přesídlilo do pavilonu č. 8 v areálu Fakultní nemocnice Bulovka. Šlo o vůbec nejstarší pavilon v celé nemocnici otevřený v roce 1908 zakládající listinou císaře Františka Josefa.
Slavnostní otevření dialyzačního střediska v areálu FN Bulovka v roce 1997
„Slavnostní pásku tehdy střihal primář doc. Šellenberg a dialyzační středisko se tak stalo plnohodnotnou součástí nemocnice“, vzpomíná Vladimír Vojanec. Znamenalo to mimo jiné, že pacienti dialýzy měli snadnější přístup ke komplexní zdravotní péči v případě komplikací, pacienti nemocnice naopak získali v rámci areálu nefrologickou odbornost, kterou nemocnice do té doby neměla (oddělení, nefrology ani dialýzu). Při slavnostním otevření byla také uspořádána odborná konference v Lékařském domě. Stalo se tak pod záštitou předních nefrologických odborníků, z nichž někteří figurují v odborných společnostech dodnes.
Změny vlastníků
V roce 2002 vlastnictví dialýzy přešlo na dobu necelého roku na firmu RTS-Baxter. Následující rok středisko koupila firma B. Braun, která začala dialyzační středisko provozovat pod značkou EuroCare. Dialyzačních středisek v té době již měla celou síť. Od 1. ledna 2007 došlo k přejmenovaní na B. Braun Avitum Bulovka s.r.o. Od roku 2011 středisko funguje pod hlavičkou B. Braun Avitum s.r.o, stejně jako ostatní dialyzační střediska v ČR. „Zatímco v roce 1989 se léčilo na dialýze pouze zhruba 50 lidí na milion obyvatel, o 20 let později to bylo už 560 lidí na milion obyvatel. Z těchto čísel je vidět, jak prudkým rozvojem dialyzační ošetření v 90. letech a v první dekádě nového milénia procházelo,“ vysvětluje Martin Kuncek. Rychlý rozvoj dialýzy potvrzuje i počet dialyzačních středisek. V roce 1960 jich bylo v celém Česku šest, v roce 2008 už 91 a loni celkem 113.
Provizorium v „Tesko baráčku“
Po přechodu dialyzačního střediska pod B. Braun došlo k upgradu vybavení a původní, tehdy již zastaralé, dialyzační přístroje od firmy Gambro, byly nahrazené moderními přístroji firmy B. Braun, které již splňovaly ty nejnáročnější certifikace a požadavky na bezpečnost, účinnost a biokompatibilitu.
Po několika letech nemocnice dostala dotaci na rekonstrukci Pavilonu 8 s cílem sdružit v něm všechny laboratorní obory jako je hematologie, biochemie a mikrobiologie. Dialyzační středisko muselo hledat jiné místo. Provizorním řešením bylo umístění do tzv. „Tesko baráčku“, v němž se také nachází oddělení vzdělávání Fakultní nemocnice Bulovka. „Původně to byla buňka z 60. let, kterou tam stavaři měli po dobu přestavby v nemocnici. Středisko si tehdy kapacitně pohoršilo na 12 lůžek. Přesto jsme v těchto prostorách zvládli úspěšně fungovat mezi lety 2009 a 2015,“ popisuje složité období Vladimír Vojanec.
A protože šlo o přechodné řešení, bylo potřeba najít vhodné místo pro vybudování zcela nového střediska. Od roku 2014 začal běžet tento projekt pavilonu B. Braun Dialog. V květnu roku 2015 byla tato budova slavnostně otevřena a tamní dialyzační středisko se stalo jedním z nejmodernějších v celé zemi. A to hlavně díky nejmodernější úpravně vody a systému kontroly a údržby rozvodů vody pro dialýzu, umožňující automatickou horkou dezinfekci, případně i sterilizaci okruhu horkou parou. Dialyzační sál je členěn tak, aby umožňoval provedení dialýzy v samostatných izolačních boxech pro případ dialýzy infekčních pacientů. Další dvě lůžka jsou uzpůsobena pro léčbu akutních pacientů, ať už s akutním selháním ledvin nebo pro chronické pacienty s akutními zdravotními obtížemi. Akutní lůžka jsou standardně vybavena monitorem pro sledování životních funkcí a lineárními dávkovači léků. Středisko nabízí i čtyři nadstandardní lůžka, která jsou umístěna ve čtyřech oddělených pokojích s vlastní předsíňkou, šatnou, umyvadlem nebo televizí.
„Během prvního roku jsme na novém dialyzačním středisku provedli 12 tisíc dialyzačních výkonů a měli jsme 92 pacientů v dialyzačním programu,“ vzpomíná Vladimír Vojanec. Otevřením nové budovy, kde jsou kromě dialýzy také odborné ambulance a vzdělávací centrum Aesculap Akademie, se odstartovala nová éra péče o pacienty na Bulovce.
Dialog v praxi
Ve všech ohledech moderní budova má celkem 27 dialyzačních míst, která zajišťují chronický i akutní program pro spádové pacienty i pro potřeby nemocnice na Bulovce. Provozuje také program domácí hemodialýzy a peritoneální dialýzy, což jsou metody, které umožňují pacientům být dialyzováni doma, mimo dialyzační středisko. V B. Braun Dialogu funguje také nefrologická ambulance, která jen v roce 2022 ošetřila téměř 6000 pacientů. Vedle toho je zde rovněž poskytována podpora v oblasti nutričního poradenství, a to nejen pro zde dialyzované pacienty, ale také pro pacienty z okolních zdravotnických zařízení. Nejčastěji jde o pacienty onkologie, plicního oddělení nebo chirurgie.
Postupně přibývá také pacientů s transplantovanou ledvinou. Ti nadále zůstávají pod dohledem nefrologů. V péči střediska je v současné době celkem 108 transplantovaných pacientů.
Počet dialyzovaných pacientů se během dvaceti let, kdy středisko provozuje firma B. Braun, pohyboval od 64 do 110. Dokud bylo dialyzační středisko v Pavilonu 8, pacientů bývalo okolo 90. Stará budova Tesko měla maximální kapacitu 72 pacientů, takže mezi lety 2010 - 2014 přetlak pacientů muselo kompenzovat dialyzační středisko na Černém Mostě. Po roce 2015 dochází k nárůstu počtu pacientů. Nárůst kulminoval v roce 2019 před nástupem onemocnění covid-19, kdy bylo v péči 110 pacientů.
Systém kontroly kvality
Důležitým aspektem provozu dialýzy na Bulovce je systém kontroly kvality péče. Tento systém zahrnuje interní i externí audity, měsíční monitoraci medicínských výsledků, monitorování výskytu komplikací, a reportování pacientů do registru dialyzovaných pacientů, který je vyhodnocován Českou nefrologickou společností. Na základě plnění kvalitativních kritérií dostává středisko bonifikaci od zdravotních pojišťoven. Systém kontroly kvality je opravdu přísný. Zahrnuje jednou ročně ISO interní audit, externí audity dle rozhodnutí externího auditora, jednou ročně audit ošetřovatelských standardů, měsíčně je hodnocena kvalita lékařské péče v mnoha parametrech. Jednou ročně se dělá průzkum spokojenosti pacientů, jednou za čtvrtrok se kontroluje kvalita upravené vody tzv. LAL testem a testem CFU.
„Od začátku disponuje dialyzační středisko v B. Braun Dialog unikátní úpravnou vody se systémem Aquaboss. Ten vytváří tzv. ultračistou vodu, pro kterou platí tisícinásobně přísnější limit než pro standardní vodu pro dialýzu. Má veškeré rozvody z nerezových trubek a automaticky provádí pravidelnou horkou desinfekci celého okruhu, včetně přívodů k dialyzačním monitorům. Hlavně ale umožňuje provedení parní sterilizace pomocí páry zahřáté na 140 stupňů Celsia. Je to nejvyšší možný postup pro odstraňování mikroorganizmů z prostředí. Podobným způsobem se sterilizují např. operační nástroje,“ vypočítává Vladimír Vojanec. Kvalita této vody je extrémně důležitá, protože každý dialyzovaný pacient za rok přijde do kontaktu s více než 20 tisíci litrů této vody.
Dobrý soused Bulovka
Spolupráce dialyzačního střediska s Fakultní nemocnicí Bulovka je ve třech dekádách provozu na výborné úrovni. Dialog zajišťuje pro nemocnici dialyzační péči včetně akutních výkonů. Spolupráce mezi Dialogem a Fakultní nemocnicí Bulovka tak zahrnuje i nefrologická konsilia v rámci celé nemocnice. Dále třeba asistovanou peritoneální dialýzu nebo služby nefrologické ambulance.
Dlouhodobá a kvalitní spolupráce je oboustranně výhodná pro pacienty a oba poskytovatele „Velkou výzvou byla spolupráce během pandemie covid-19. Dialyzační středisko se staralo například o dialyzované pacienty až z Karlovarského kraje, kteří byli převezeni na Bulovku v souvislosti s covid-19. Standardně byli v péči infekčního oddělení, a když se jejich stav stabilizoval, jezdili na dialýzu do Dialogu. Jindy to fungovalo i obráceně, kdy pracovníci z Dialogu s mobilními dialyzačními přístroji docházeli za pacienty například na JIP,“ popisuje dva roky starou praxi Vladimír Vojanec.
Kooperace byla ale oboustranná. Například při nedostatku ochranných pomůcek. Dialyzační střediska totiž původně nespadala do kategorie zdravotnických zařízení, kam se roušky a respirátory distribuovaly primárně. Primářka infekční kliniky Fakultní nemocnice Bulovka MUDr. Hana Roháčová a vedení České nefrologické společnosti se snažily úřadům vysvětlit, že by dialyzační střediska měla spadat do jiné kategorie a ochranné pomůcky dostávat, což se nakonec podařilo. Potvrdilo se, že jsou součástí akutní péče, i když jde o ambulantní zařízení. V době covidu proběhlo v Dialogu přes 500 výkonů u covid pozitivních pacientů a téměř 100 výkonů u hospitalizovaných covidových pacientů.
Transplantační úspěchy
V průběhu posledních deseti let bylo z dialyzačního střediska B. Braun Avitum na Bulovce odtransplantováno 80 pacientů, z nichž 60 bylo z hemodialyzačního programu, 15 z peritoneálně-dialyzačního programu a pět bylo transplantováno z ambulantní péče. To znamená preemptivně, například v pátém stupni selhání ledvin. Takovým pacientům ledviny fungují už třeba jen na 17 %, ještě nepotřebují dialýzu, ale brzy by na ni došlo. Jsou však odtransplantováni dřív, než dialýzu potřebují.
„Devíti pacientům se podařilo domluvit transplantaci od živého dárce, což je pro kvalitu ledvinového štěpu nejvýhodnější varianta. Bohužel je v Česku stále málo rozšířená,“ říká Vladimír Vojanec. Všechny transplantace ledvin probíhají v IKEM pod vedením prof. Viklického, který je zároveň současným předsedou České nefrologické společnosti. V současné době je 15 % dialyzovaných pacientů Dialogu zařazeno na čekací listinu na transplantaci ledviny.
V průběhu 30 let své existence si dialyzační středisko B. Braun Avitum na Bulovce vybudovalo významné místo na mapě české nefrologie. Jeho nová moderní budova B. Braun Dialog a pečlivě prováděná kontrola kvality péče ukazují jeho odhodlání poskytovat pacientům péči v nejvyšších standardech a stále se zlepšovat.
