Přejít na obsah stránky | Klávesové zkratky | Hlavní strana | Mapa stránek | Vyhledávání | Přejít na hlavní navigační menu

7. Říjen 2014

Tukové emulze vyšší generace a jejich použití v intenzivní péči

Lipidové emulze zajišťují bohatý přívod energie a současně esenciálních mastných kyselin, jejichž nedostatek je, jak ukazují poslední poznatky z této oblasti, poměrně častý.

Dále jsou tukové emulze naprosto nepostradatelné pro přenos lipofilních esenciálních složek výživy, zejména fosfolipidů a vitaminů.
Role nosiče nepostradatelných mastných kyselin, jejichž karence vede k závažným život ohrožujícím změnám a jejichž zásoby v těle jsou malé, i role esenciálních fosfolipidů byly dosud podceňovány jak u dlouhodobé parenterální výživy, tak především u kritických pacientů, kde deficit esenciálních mastných kyselin omega-3, omega-6 a deficit esenciálních fosfolipidů je zřejmý, vysoce rizikový a není dosud ani dokonale zmapován. Jsou však již známé údaje, které ukazují, že karence těchto vitálně důležitých složek, zejména v řízení inflamatorního a imunitního procesu, rozhodují o přežití nemocného a karence se může vyvinout v desítkách hodin nebo několika málo dnů, pokud není zajištěn plynulý přívod těchto esenciálních složek. Tukové emulze jsou proto zásadním přínosem, zejména pro kritické pacienty, a rozhodují o metabolických, a tím i klinických důsledcích. Neopomenutelná je však i role energetická, protože zajištění energetické potřeby u kritického pacienta, zejména při polytraumatu, sepsi, popálení nebo při rozvoji orgánového selhání, je možné zajistit buď vysokými dávkami glukózy, které jsou nežádoucí, nebo energií získanou katabolismem se všemi negativními důsledky.

 

Tukové emulze hrají zásadní roli u kritických chirurgických pacientů

Roli mastných kyselin jako zdroje energie a vysokou toleranci tukových emulzí jsme opakovaně prokázali na skupinách kritických pacientů chirurgického profilu. Poznání role protizánětlivých mediátorů v péči o kritické pacienty znamená zásadní pokrok v této oblasti intenzivní péče. Nově prokázaný mechanismus, který je ovládaný mediátory typu resolvinů, protektinů a maresinů, představuje zásadní součást kompenzatorní antiinflamatorní odpovědi, jejímž úkolem je zabrzdit nebo lépe modulovat bouřlivě se vyvíjející systémovou inflamatorní odpověď (SIRS), která je v akutní fázi onemocnění pro přežití jedince zcela nezbytná, ale její explozivní a neovladatelný rozvoj vede bez přítomnosti antiinflamatorního mechanismu k poškození, případně smrti postiženého jedince.

To je zásadní důvod pro podávání tukových emulzí i mimo jejich důležitý energetický aspekt. V případě nedostupnosti vyšších polyenových mastných kyselin řady omega-3, zejména eikosapentaenové a dokosahexaenové, má jejich deplece v organismu za následek nedostatečnou tvorbu antiinflamatorních produktů resolvinů řady RE1 i RD1 mediátorů nepostradatelných pro řízení antiinflamatorní kompenzatorní reakce (CARS compensary antiinflammatory response syndrome). Důležitým faktorem je i skutečnost, že v situaci kritického ohrožení jedince polytraumatem, sepsí nebo postagresivní reakcí v důsledku rozsáhlého chirurgického výkonu může jedinec mít již v předchorobí výrazně snížené zásoby esenciálních prekurzorů antiinflamatorních produktů, což je zejména časté v případech, kdy jedinec vstupuje do kritického stavu již s existujícími poruchami výživy, karenčním stavem deficitem polyenových mastných kyselin, který může být častější ve vnitrozemí s nižším přívodem zdrojů omega-3 mastných kyselin. Z těchto situací vyplývá i nutnost podávat zdroje polyenových mastných kyselin typu kyseliny eikosapentaenové (EPA) i dokosahexaenové (DHA) i mimo základní požadavky energetické suplementace. Je to důležitý argument pro podávání tukových emulzí z důvodů metabolické modulace, a nikoliv pouze jako energetický zdroj. Mechanismus nezbytný pro řízení akutního i chronického zánětu a role resolvinů a protektinů znázorňuje obr. 1.

 

Vedle modulace zánětu působí mediátory generované z PUFA n-3 v následujících oblastech:

  • zlepšení průtoku krve splanchnickou oblastí,
  • zlepšení funkce střevní bariéry,
  • snížení laktacidémie,
  • stabilizace jaterních funkcí a úprava osy střevo-játra,
  • snížení steatózy svalstva a zlepšení citlivosti tkání na inzulin v kritickém stavu,
  • snížení výskytu poškození jater při dlouhodobé parenterální výživě u syndromu krátkého střeva a po transplantacích jater (Parenteral Nutrition Associated Liver Disease PNALD).

 

Dnes již existuje dostatek důkazů pro to, že mediátorový účinek vyšších metabolitů DHA a EPA je klinicky významný v kritickém stavu. Dobře to prezentují následující dva grafy (obr. 2, 3).

Z pohledu indikace tukové emulze u kritického pacienta je tato otázka velmi specifická:

  • Není možné použít běžnou konvenční tukovou emulzi s poměrně vysokým obsahem fytosterolů a vysokou náloží saturovaných dlouhých mastných kyselin. Naopak tukové emulze s vysokým obsahem omega-3 a přítomností MCT mají velmi rychlou lipolýzu kontaktem s lipoproteinovou lipázou na povrchu kapilár a mizí z oběhu velice rychle, a nemohou tudíž vyvolat poruchy mikrocirkulace.
  • Je nutné respektovat dávku. V kritickém stavu je dávka tukové emulze individuální a vždy redukovaná. Pokud jde o samotné polyenové mastné kyseliny omega-3 (vyšší produkty EPA a DHA), je vhodné využít přednostně tukové emulze vyšší generace. Touto metodou lze dosáhnout i vysoké dávky polyenových mastných kyselin řady n-3.
  • Vedle celkové dávky tukové emulze je nutné respektovat dávkovou rychlost , která je v kritickém stavu individuální a řídí se dynamikou hladin triacylglycerolů, které jsou nejlepším a jednoduchým ukazatelem rychlého odsunu lipidů z cirkulace a jejich metabolického využití.

Při respektování těchto pravidel je podání tukových emulzí bezpečné i užitečné (1, 2, 3).

 

Závěr

  • Specifické tukové emulze s obsahem n-3 zlepšují jejich farmaceutické a farmakologické vlastnosti, zmenšují obsah emulzifikátoru, mají snížený obsah lipozomů a xenobiotik a vykazují rychlý odsun z krevního oběhu i u kritických pacientů.
  • Omega-3 mastné kyseliny v tukových emulzích vykazují vysokou biologickou dostupnost.
  • EPA a DHA vykazují významný antiinflamatorní farmakologický účinek (4).
  • Mají pleomorfní účinek vazomotorický, antiagregační, antipermeabilitní a snižují tak rizika trombotických a mikrotrombotických komplikací.
  • Jejich použití i u pacientů v intenzivní péči se jeví jako nepostradatelné z hlediska dostupnosti prekurzorů regulačních mediátorů. V kritických stavech přívod prekurzorů typu EPA a DHA je nezbytný k vytvoření antiinflamatorní protiváhy působením resolvinů řady E1, D1, protektinů a maresinů. Z tohoto hlediska existuje riziko nebezpečí z prodlení při depleci antiinflamatorních prekurzorů a vzniká nebezpečí nekontrolované proinflamatorní reakce a jejích důsledků jako ARDS a MODS.

Za dodržení všech zmíněných bezpečnostních pravidel (vhodný preparát tukové emulze, vhodná celková dávka, přiměřená rychlost podání, kontrolovaná vyšetřením lipidogramu) je podání tukové emulze bezpečné a z hlediska prekurzorů nepostradatelné i v průběhu intenzivní péče.

____________________________________________________________________________________

Autor:

prof. MUDr. Zdeněk Zadák, CSc., Centrum pro výzkum a vývoj, Fakultní nemocnice Hradec Králové

 

Použitá literatura:

1.    Zadak, Z., Havel, E., Ticha, A., Chiarla, C., Giovannini, I., Hyspler, R. Specific effects of olive oil-based lipid emulsions in critical care. A preliminary report. Nutritional Therapy and Metabolism, 2010, vol. 28, no. 2, s. 90-94.

2. Uddin, M., Levy, B. D. Resolvins: Natural agonists for resolution of pulmonary inflammation. Progress in Lipid Research, 2011, 50, s. 75-88.

3. Webb, A. N., Hardy, P., Peterkin, M., et al. Tolerability and safety of olive oil-based lipid emulsion in critically ill neonates: A blinded randomized trial. Nutrition, 2008, 24, s. 1067-1064.

4. Zadák, Z., Červinková, Z.  PUFA n-3 lipid emulsion - A  promising agent in ARDS treatment. Nutrition, 1997, 13, 3, s. 232-233.

5. Burdge, G. C. Metabolism of α-linolenic acid in humans. Prostaglandins, Leukotrienes and Essential Fatty Acids, 2006, 75, s. 161-168.

6. Lands, B. Historical perspectives on the impact of n-3 and n-6 nutrients on health. Progress in Lipid Research, 2014, 55, s. 17-29.

7. Bourre, J. M. Dietary omega-3 fatty acids for women. Biomedicine&Pharmacotherapy, 2007, 61, s. 105-112.

8. Wadhwani, N., Patil, V., Pisal, H., et al. Altered maternal proportions of long chain polyunsaturated fatty acids and their transport leeds to disturbed fetal stores in preeclampsia. Prostaglandins, Leukotrienes and Essential Fatty Acids, 2014, 91, s. 21-30.

9. Koch, T., Heller, A. R. Benefits of ω-3 fatty acids in parenteral nutrition. Clinical Nutrition Suppl, 2005, 1, s. 17-24.

redakce Braunovin

Čtěte také

Jednodušší ovládání a více času na pacienty.

19.03.2018
Infuzní terapie

Místnost plná účastníků „doslova praskající ve švech“‒ i takto mohou vypadat workshopy pracovní skupiny Aesculap Akademie Bezpečnost personálu, které si její členové připravili na 20. ročník kongresu Colour of Sepsis v Ostravě. 

08.03.2018
Aktuality z B. Braun

Sepse neboli otrava krve je hlavní příčinou úmrtí na jednotkách intenzivní péče (JIP) a druhou nejčastější příčinou hospitalizace pro infekční onemocnění. Ze statistik vyplývá, že v naší republice na sepsi zemře ročně zhruba 20 tisíc lidí a celosvětově každým rokem dostane těžkou sepsi přes 18 milionů lidí. Vzhledem k takto vysoké mortalitě byl skupinou mezinárodních odborných organizací vyhlášen Světový den sepse, připadající na 13. září. 

15.02.2018
Aktuality z B. Braun