Je třeba si uvědomit, že diabetici tvoří více než 40 % všech dialyzovaných pacientů. Z toho jednoznačně vyplývá nutnost spolupráce nefrologa (a posléze dialýzy) s diabetologem. Cílem všech, kteří se
s nefrologicky nemocným pacientem setkávají a nadále s ním pracují, je samozřejmě snaha udržet jej ve fázi predialýzy, tedy ve stadiu konzervativní léčby, co nejdéle. Na druhou stranu obvykle i přes veškerou léčbu manifestní nefropatie dříve či později prograduje do stadia chronické renální insuficience.
Pohled obou stran na stav pacienta, při kterém má diabetolog kontaktovat nefrologa, se v principu neliší. Postoj diabetologů ke spolupráci s nefrologem vyplývá z definovaných standardů péče při diabetické nefropatii. Podle doporučení České diabetologické společnosti by měl být pacient odeslán do odborné nefrologické péče při hodnotách kreatininu okolo 200 µmol/l.
Tento přístup jsme měli možnost porovnat s názorem nefrologů během 33. kongresu Slovenské nefrologické společnosti pořádaného v říjnu 2009 v Nitře. „Spolupráce je u diabetiků absolutně potřebná a nezbytná,“ říká nestor slovenské nefrologie, prof. MUDr. Miroslav Mydlík, DrSc. „Pacient
s hodnotou kreatininu 200 µmol/l musí být kontrolován i nefrologicky, nejen diabetologicky,“ pokračuje prof. Mydlík. „Ale je stále co zlepšovat. Zdaleka ne vždy diabetologové definovaná kritéria respektují. Často posílají k nefrologovi až pacienty s kardiologickými potížemi, pacienty po cévní příhodě, i ty, kteří již nemohou chodit,“ dodává.
MUDr. Roman Kantor z dialyzačního střediska B. Braun Avitum Třinec s uvedeným názorem souhlasí
a dodává, že u obézních a špatně mobilních pacientů (a zvláště žen) je vhodné kontaktovat nefrologa ještě dříve, ideálně u hodnot kreatininu okolo 150 µmol/l. „Je před námi stále spousta práce, bez intenzivní komunikace s lékaři v primární péči se k nám řada pacientů dostane pozdě,“ potvrzuje MUDr. Kantor názor prof. Mydlíka.
Úkolem společné léčby je tedy jednak úprava léčby z nefrologického pohledu (léčba chronické nedostatečnosti ledvin, léčba renální anémie, metabolické acidózy, poruchy metabolismu minerálů
a kostní nemoci) a dále včasná příprava pacienta k náhradě funkce ledvin. Nefrolog si dobře uvědomuje, že charakter diabetické nefropatie ve stadiu snížené funkce ledvin má progresivní charakter, hovoříme tedy o včasné přípravě pacienta na hemodialýzu, peritoneální dialýzu,
popř. transplantaci ledvin.
Je nutné zmínit ještě jeden důležitý aspekt, se kterým se setkává nefrolog na dialýze. U zmíněných pacientů je péče zprvu zajišťována praktickým lékařem a diabetologem, ovšem v souvislosti s rozvojem onemocnění ji v podstatě přebírá nefrolog na dialyzačním středisku. Z toho ovšem logicky vyplývá, že nefrolog přebírá rovněž větší část péče o komplikace.
Zastavme se u komplikací s nejzávažnějšími důsledky, především u těch, jež pacienta imobilizují. Nejčastějšími imobilizujícími komplikacemi pacienta v dialyzační léčbě jsou periferní cévní komplikace, postižení dolních končetin - tzv. syndrom diabetické nohy (ulcerace-zvředování, destrukce tkání nebo těžší deformity nohou od kotníku směrem dolů). Neošetřená či špatně ošetřená rána může u diabetika skončit až amputací. Je tedy zřejmé, že včasná, intenzivní a důsledná péče o rány pomáhá pacienta udržet mobilního co nejdéle. Zde je třeba poznamenat, že pacient samotný trpí obvykle sníženou citlivostí na bolest. Popsané změny se rozvíjejí pomalu a zpravidla nejsou pacientem subjektivně v průběhu choroby vnímány. Často pouze pozorná a pečlivá práce dialyzačního týmu rozhoduje, zda či kdy a v jakém rozsahu bude nutné přistoupit k amputaci.
Způsob, jakým dialýzy problém ošetřování ran řeší, je různý a liší se podle možností jednotlivých dialyzačních středisek. Pokud je nablízku spolupracující specializované chirurgické pracoviště, je situace pro nefrologa značně zjednodušena. „Takto funguje spolupráce u nás,“ říká MUDr. Kantor
z Třince. „Navíc u nás existuje úzká návaznost chirurgického ošetření ran a následné práce domácí péče. Tato situace je z pohledu přístupu k ošetřování ran pro nefrologa samozřejmě ideální.“ Nicméně musíme dodat, že tato praxe není zcela běžná. Jsou i nefrologická pracoviště, kde musí uvedenou péči zvládnout sami, což samozřejmě znamená pro dialyzační středisko zvýšené prostorové potřeby
i zvýšené nároky na personál kvalifikovaný v ošetřování ran.
Společnost B. Braun Avitum svým projektem Ledviny nemají dovolenou, ve kterém dochází formou regionálních workshopů k setkávání nefrologů s diabetology, ale i s lékaři dalších odborností, přispívá k tomu, že se přístup všech k nefrologicky nemocnému diabetickému pacientovi sbližuje. Za B. Braun Avitum můžeme slíbit, že v projektu budeme pokračovat, a věříme, že díky intenzivní komunikaci obou odborností se spolupráce bude nadále prohlubovat. Profitovat z toho bude samozřejmě vždy především pacient.