Přejít na obsah stránky | Klávesové zkratky | Hlavní strana | Mapa stránek | Vyhledávání | Přejít na hlavní navigační menu

4. Listopad 2013

Podtlaková terapie anastomotického leaku po resekci konečníku

Defekt v anastomóze (v anglické literatuře označován jako anastomotic leakage) po nízké přední resekci konečníku s totální mezorektální excizí (nejčastěji pro malignitu) je považován za jednu z nejobávanějších pooperačních komplikací. Významně zvyšuje pooperační morbiditu a letalitu, a jak dokládá řada studií, zhoršuje výsledky kurativních resekcí konečníku.

 

Pacienti s leakem v anastomóze mají větší riziko rekurence tumoru. Klinicky manifestní leak v anastomóze se objevuje přibližně u 8-15 % pacientů po resekci konečníku. Riziko vzniku leaku v anastomóze je podmíněno řadou faktorů, které jsou dány samotným pacientem, způsobem onkologické léčby před vlastní operací, vzdáleností anastomózy od anu a v neposlední řadě způsobem provedení anastomózy a zkušenostmi daného chirurgického pracoviště.

 

Strategie léčby leaku je limitována a závisí na stavu pacienta

Časný vznik širokého defektu anastomózy spojený s masivním únikem střevního obsahu do oblasti malé pánve (zejména v případech, kdy nebyla provedena pojistná ileostomie) a následným rozvojem život ohrožujícího septického stavu si vynutí neodkladnou operační revizi a ve většině případů založení trvalé kolostomie. V případech, kdy nedochází k masivnímu úniku střevního obsahu (u pacientů, kdy s resekcí konečníku byla simultánně založena derivační ileostomie), ohraničenosti zánětlivého procesu v malé pánvi a dobrého celkového stavu pacienta, je možné zvolit konzervativní postup (obr. 1).

Dle našich vlastních zkušeností lze v indikovaných případech s dobrým efektem využít i systém Endo-SPONGE.

Systém vychází z principů terapie kontrolovaným podtlakem, NPWT (negative pressure wound therapy), u nás nejvíce známé pod zkratkou V.A.C. (vacuum assisted closure). Tato metoda využívá působení kontinuálního podtlaku, kdy infekční materiál je odváděn prostřednictvím polyuretanové houby a systému hadic mimo ránu do sběrné nádoby. Podtlakem se současně zmenšuje ranná plocha. Metoda účinně snižuje bakteriální zátěž a výrazně zkracuje trvání čisticí fáze hojení (obr. 2).

Podtlaková terapie anastomotického leaku po resekci konečníku

Před volbou terapie zvážíme rozsah defektu

Před volbou vhodného způsobu konzervativní terapie je však nutné nejdříve posoudit rozsah defektu, který je typicky lokalizován na zadním obvodu anastomózy. Současně je nutné posoudit velikost presakrální abscesové dutiny. Široké defekty s ohraničenou presakrální abscesovou dutinou jsou vhodnou indikací k aplikaci systému Endo-SPONGE. U nízko lokalizovaných anastomóz lze představu o rozsahu defektu získat šetrným vyšetřením per rectum.

Detailnější zobrazení defektu a velikosti presakrálního abscesu získáme pomocí malého irriga (obr. 3), eventuálně CT vyšetřením s aplikací vodného kontrastu do konečníku a endoskopickým vyšetřením s šetrnou insuflací vzduchu (obr. 4). Použití flexibilního gastroskopu je ve srovnání s rigidní sigmoideoskopií výhodnější. Flexibilní endoskop umožňuje lepší přehled a je u něj menší riziko poranění tkání v místě anastomózy. Změření velikosti presakrálního abscesu je důležité k případné úpravě velikosti polyuretanové houby.

Podtlaková terapie anastomotického leaku po resekci konečníku

Zavádění polyuretanové houby systému Endo-SPONGE provádíme dle potřeby v lehké sedaci a analgezii v poloze pacienta na levém boku. Po výplachu presakrální abscesové dutiny pomocí endoskopu zavedeme na její dno trubicový zavaděč polyuretanové houby (obr. 5).

Po vytažení endoskopu do trubicového zavaděče zavedeme pomocí lubrikantu (Askina® gel) polyuretanovou houbu. Pomocí speciální sondy pak polyuretanovou houbu zatlačíme do presakrální abscesové dutiny a zároveň současně vytahujeme trubicový zavaděč (obr. 6).

V případě větší presakrální abscesové dutiny lze zavést další polyuretanovou houbu, tak aby presakrální dutina byla zcela vyplněna a její stěna byla v přímém kontaktu s houbou (obr. 7).

Podtlaková terapie anastomotického leaku po resekci konečníku

Výhodou je endoskopická kontrola pozice zavedené houby. V případě nízko lokalizované defektní anastomózy s presakrální abscesovou dutinou lze polyuretanovou houbu zavést pod palpační kontrolou. Zavedenou houbu napojíme přes anální kanál vyvedenou hadicí na podtlakový systém, na kterém lze nastavit pro pacienta dobře tolerovaný nízký podtlak (Redyrob Trans plus, obr. 8), a zahájit tak aktivní odsávání sekretu z presakrální dutiny.

Po prvním zavedení houby je nutné pacienta pravidelně sledovat a při známkách rozvoje difúzní peritonitidy včas indikovat případnou operační revizi. Výměnu houby provádíme po 48-72 hodinách. Před vyjmutím houby z dutiny je nutné do přívodné hadice aplikovat fyziologický roztok, aby došlo ke snadnějšímu uvolnění tkáně vrůstající do pórů houby. Po nastartování hojivých procesů lze velikost vyměňované houby postupně zmenšovat, a pokračovat tak až do úplného vyhojení defektu (obr. 9).

Systém Endo-SPONGE lze použít i u později diagnostikovaných defektů anastomózy spojených se vznikem tzv. chronického presakrálního sinu, který je často doprovázen hnisavou zapáchající sekrecí z konečníku a jeho špatnou funkcí, což významně pacienta limituje v běžném životě. Kontrolovaným odvodem hnisavé sekrece z presakrálního sinu lze kvalitu života pacienta trpícího touto nepříjemnou komplikací zlepšit.

Podle našich zkušeností je systém Endo-SPONGE v indikovaných případech jednou z metod konzervativní terapie anastomotických leaků v oblasti konečníku a může pacienta uchránit před případnou operační revizí se založením trvalé kolostomie. Urychluje hojení presakrálních abscesových dutin s možností následné okluze derivační ileo­stomie a zahájení včasné adjuvantní onkologické terapie. U chronických presakrálních sinů zlepšuje kvalitu života nemocných.

MUDr. Milan Chobola, Ph.D.
Chirurgická klinika FN Hradec Králové

Milan Chobola

Čtěte také

Rozhovor s profesorom Ladislavom Valanským, popredným slovenským urológom.

30.11.2017
Chirurgické obory

Spojování tkání prošlo dlouhým vývojem od mravenčích hlaviček používaných ve starověku přes úlomky kostí, bylinná lýka až po současná moderní syntetická vlákna s integrovaným návlekem v jehle. Kvalitní a správně zvolený šicí materiál, stejně jako dovednost a správně zvolená taktika jsou pro konečný výsledek sutury tkání určující. Mladí chirurgové často nemají dostatek příležitostí k tréninku, a proto Aesculap Akademie natočila několik edukačních videí, která se zaměřují na základní šicí techniky.

16.11.2017
Chirurgické obory

Třetí generace trojrozměrného obrazu

27.09.2017
Chirurgické obory