Páteřní chirurgie je vrcholový sport

Dobrý den pane profesore, jaký jste měl den?

No… Vlastně jako každý jiný. Jen jsem si na dnešek naplánoval operace tak, abych mohl být s vámi. S týmem máme za sebou tři výkony, které nakonec nebyly tak úplně jednoduché.

Jste známý tím, že ročně děláte kolem 600 operací. Jak to zvládáte? 

Nezáleží na tom, kolik je operačních výkonů. Mohou to být drobnosti, třeba mikrodisky. Těch se dá udělat za den třeba osm. Také ale může proběhnout celodenní extrémní chirurgie s resekcí celých segmentů páteřních.

Chápu. Stále to číslo 600 za rok ale platí?

Svého času jich bylo dokonce 650, ale tam bylo zahrnuto hodně menších operací. Ty už dneska dělají mladší kolegové, kteří to umí bezvadně. Věnuji se spíš velmi složitým operacím. Takže nyní to je tak 500 až 550 výkonů za rok.

Takže jste na sále kratší dobu?

Tak to vůbec ne. Naopak. Ale trávím ho na operačním sále z mého pohledu v tu lepší dobu. Nejsložitější operativu neplánujeme na půlnoc, ale přes den, kdy je tady veškerá nutná podpora dalších pracovišť.

Jak to u vás na sále vůbec vypadá? Máte raději klid nebo operujete s hudbou?

Hudbu při operacích mám rád. Až na výjimky bez ohledu na žánr, klidně moderní nebo klasickou. Snad jen v těch úplně nejvypjatějších situacích řeknu, ať všechno vypnou. Chci být jen sám se sebou a absolutně se soustředit. Zkušený operatér pozná, kdy přichází zlomový okamžik. Mnohdy stačí jen pět minut a může se to zase rozjet.

Jaké jsou nejčastější příčiny onemocnění, kvůli kterým se u vás pacienti objevují na operačním stole?

V Česku se nejčastěji operuje kvůli degenerativním onemocněním ať už v krční, nebo bederní oblasti. Průměrně je to tak 65 procent operativy v celém Česku na všech pracovištích. U nás je to posunuté. My máme jen 50 procent degenerativy a máme více úrazů. Zatímco průměr v zemi je zhruba 25 procent úrazů, my jich máme asi 35 procent. Jestli dobře počítám, zbývá nám 15 procent, a to jsou nádory, záněty a deformity. Na tyto skupiny zbývá v celorepublikovém průměru asi jen 5 procent. Z toho vyplývá, že na naší klinice jsme posunutí k těm nejsložitějším operačním výkonům.

A jaké typy výkonů považujete za nejobtížnější?

Nádory. Vysvětlím proč. Když máme třeba úraz, tak se snažíme zajistit, aby páteř vypadala anatomicky. To znamená odstranit co nejméně kosti tak, aby k sobě mohla srůst. De facto se snažíme uvolnit nervové struktury a spojit páteřní segmenty při zachování co nejvíce přírodní kosti. Zatímco u úrazů je žádoucí odstranit tkáně co nejméně, u nádorů je to opačně. Snažíme se odstranit celý nádor a ideálně se ho vůbec nedotknout. To se nepovede pokaždé, i když pokaždé to je naším cílem. Když se nádoru nedotknete, je míra onkologické radikality, tedy míra velikosti vyjmuté tkáně, samozřejmé největší. Což zásadně zvyšuje šance pacienta na dlouhodobé přežití. Když nádor odstraňujeme po částech, může naší činností dojít k roznášení nádorových buněk dál po těle.

A jak to děláte, že se nádoru vůbec nedotknete?

Neplatí to absolutně a občas se stane, že se ho dotýkáme přímo. Protože nepřímo se ho musíme dotýkat vždy. Nepřímo znamená přes měkké tkáně kolem. Tzv. en bloc resekce je spojená s mnohem rozsáhlejším uvolněním okolních struktur, s daleko rozsáhlejší znalostí anatomie. To je úplně jiná disciplína. 

To jistě vyžaduje trénink. Kolik takových pacientů, kde vlastně upevňujete a zdokonalujete své dovednosti, máte?

Odpovím metaforou. Páteřní chirurgie na této úrovni je vrcholový sport. Když trénujete málo, nejste moc dobrý. Když trénujete hodně, nemusíte dosáhnout na úplnou špičku, ale s velkou pravděpodobností budete mnohem lepší, než když trénujete málo. Obecně není takových pacientů mnoho, takže je pro rozvoj oboru mnohem přínosnější, když se koncentrují na vysoce specializovaná pracoviště.

A vaše pracoviště mezi ně bezpochyby patří. Jste jedineční tím, že se specializujete výhradně na páteřní chirurgii, je to tak?

Ano. Jsme jediní v Česku, ale taková specializace není běžná ani ve světě. Ročně odoperujeme přes 1500 pacientů a řada operačních výkonů je pro nás již rutinních v dobrém slova smyslu. Na klinice máme čtyři vysoce preferované oblasti: nádory, deformity, dětskou spondylochirurgii a chirurgii horní krční páteře. A navíc se dost často podobory prolínají. Může to být pacient, který má diagnózu ze všech těchto odborností. Představte si nádor u dítěte, který v horní krční oblasti deformuje páteř. A máte tam všechno. Proto je z mého pohledu potřeba mít superodborníky, kteří se věnují výhradně a komplexně svému oboru. Pak bude stoupat i úspěšnost operací.

Je to ten hlavní důvod, proč mají nově nyní vzniknout pracoviště tzv. centrové péče?

Přesně. V jiných oborech to je docela běžné. Preferují to i pacienti, kteří nechtějí být léčeni tam, kde se jejich diagnóza řeší maximálně jednou za rok. V Česku se ročně dělá nějakých 16 tisíc spondylochirurgických operací. Dnes je schváleno jedenáct specializovaných center, čtyři z toho v Praze, která se budou věnovat té nejsložitější problematice. A ještě chceme vyčlenit ta, která budou řešit speciální věci, jako jsou primární tumory anebo deformity páteře.

Přesto, není jedenáct center stále moc?

Jsem představitel vedení České spondylochirurgické společnosti a jako takový musím podporovat schválené řešení a také ho podporuji. Kdybyste se mě zeptala na můj čistě, ale skutečně ryze čistě, osobní názor, počet bych ještě snížil. Ale jak říkám, možná je to až příliš extremistický názor.

Je pro vás rozdíl mezi operací dospělého člověka a dítěte?

Obrovský. Dítě rozhodně není jen zmenšený dospělý. To je úplně něco jiného. Tam je potřeba brát v potaz dalších několik faktorů. Velikost operovaného pacienta, jeho růstový potenciál, růstový potenciál skeletu, rozdíl ve vlastnostech páteře dítěte a dospělého. Děti také velmi často bývají neurologicky postižené, ale mají daleko lepší prognózu. Čili je to opravdu úplně něco jiného. Špičkových dětských operatérů je nejen u nás, ale v celé Evropě opravdu velmi málo.

A má jejich počet vliv na způsob léčby dětí?

Samozřejmě. Děti se většinou léčí konzervativně. Když budeme mluvit o úrazech, operují se dejme tomu jedno nebo dvě procenta případů. Čili těch, které je nutno operovat, je strašně málo. To znamená, že nedává smysl, abychom měli jedno specializované centrum jenom na děti. Měli by tam pak tak čtyři operace za rok, a to je nesmysl. Musí to dělat někdo, kdo se věnuje dospělé páteřní chirurgii, a pak ji uzpůsobí zkušenostmi.

Když už jsme u dětí, je samozřejmě rozdíl i v komunikaci, protože mluvíte i s rodiči. Jak to probíhá?

Na přípravě pacienta na operaci včetně toho dětského se podílí celý tým lidí. Já každého pacienta vidím před operací několikrát. Samozřejmě napřed jim musíme nastínit problém, nechat je přemýšlet, a když se neumí rozhodnout, tak jim dát doporučení. Ale nikdy ne přemlouvat. Když je stanoven operační termín, dalšího vysvětlování se ujímají kolegové. Já už pak pacienta prakticky vidím většinou ráno na vizitě a potom až na sále.

Za jednu z hlavních hodnot při operacích označují spondylochirurgové stabilitu, kterou mimo jiné zajišťují i implantáty. Co se vlastně dnes dá do páteře implantovat?

První páteř jsem operoval v roce 1995 v prosinci. Od té doby se to opravdu hodně posunulo. Začínali jsme s kovovým implantátem z nerezavějící oceli. Tyto implantáty měly velké nevýhody z pohledu CT, z pohledu magnetické rezonance, různých rozostření, stínů a artefaktů. Na začátku nového milénia se přešlo na titanové implantáty. Později do hry začal vstupovat polyetereterketon (PEEK), což je taková umělá hmota s vlastnostmi jako kost. A také karbonové implantáty, které opět mají svoje výhody, ale rovněž nevýhody. V této oblasti je na místě mít skutečně dobré kritické myšlení.

Jak to myslíte?

No, opakovaně se už stalo, že se objevila na trhu novinka, kterou operatéři bez kritického myšlení začali bezhlavě používat. A pak se přišlo na to, že to je úplný nesmysl. Já jsem naštěstí šlápnul do housliček, jak říká Křemílek a Vochomůrka, zatím asi jen jednou nebo dvakrát. Tehdy jsme to dokázali vyřešit, reoperovat, přepracovat a včas zastavit. Ale někdo to už nedokázal včas zastavit a pokračovalo se. Počet komplikací pak roste a řešení bývá složité. Je potřeba vždy zvažovat, která z těch metod je nadějná.

Máte konkrétní příklad?

Třeba titan se v tomto ohledu osvědčil jednoznačně. Méně infektů, lepší pooperační diagnostika, lepší na ozařování atd. Ale vezměte si třeba karbon. Když přišel, všichni ho chtěli. Ale ukázalo se, že je křehký, a proto, že je transparentní, úplně dobře na zobrazovacích metodách nevidíme třeba situaci, kdy se zlomí. Používáme ho hodně, ale s rozmyslem. Určitě ho nedáme každému, kdo projde kolem.

Když už jsme u karbonu, vy jste v roce 2021 operoval s karbonem mezi prvními. Tehdy to byl případ teenagera, víte, jak se mu daří?

Vím. Zemřel. Bohužel.

Co se stalo?

Onemocnění bylo tak závažné, že se nedalo zvládnout. V místě operace recidiva nebyla, ale generalizace nádoru byla tak velká, že nebyla slučitelná se životem. Ne všechno končí dobře.

A jaké jsou novinky v materiálech?

Titan, karbon, 3D tištěné titanové klece, kobaltchromové tyče na skoliózy, arteficiální náhrady kosti nebo třeba již výše zmíněný PEEK. Tento materiál je vhodný zvláště do meziobratlových prostor. Díky titanovým markerům vidíme přesně, kde je implantát umístěný, ale jinak je rtg transparentní.

Co se do těla mimo implantátů dál dává?

Alfou a omegou dnešní spondylochirurgie jsou různé páteřní fixátory. Používají se denně. Nejčastěji používané jsou šrouby v hrudní a bederní oblasti. V krční oblasti jsou to také šrouby transpedikulární, častěji však tzv. šrouby do laterální masy. Máme i speciální šrouby zaváděné do lebky. Zkrátka používáme šrouby, které spolu s podélnými tyčemi spojují jednotlivé segmenty k sobě.

Byl jste první v Česku, kdo začal používat páteřní systém Ennovate Cervical. Co vás přesvědčilo?

V minulosti jsme používali starší typ implantátu S4 Cervical a celkem logicky jsme si nenechali uniknout příležitost používat jeho následovníka. Jedná se o evoluční systém s mnoha vylepšeními, který výrazně povyšuje kvalitu a plně nám vyhovuje.

Při jakých typech operací má Ennovate Cervical z vašeho pohledu největší přínos?

Univerzálnost systému, velká škála implantátů, dostupnost na našem trhu, velmi dobré a intuitivní instrumentárium, to jsou atributy, které nám imponují. Nejčastěji používáme Ennovate Cervical pro chirurgii horní krční páteře a kraniocervikálního přechodu.

Co dalšího do těla dáváte?

Krční dlahy, distrakční mezitělové klece, náhrady těla obratle… Je toho opravdu hodně. A do toho vám jdou různé materiály… Někdy to je opravdu alchymie se ve všem vyznat a zvolit správný implantát.

V současnosti pracujete v rámci mezinárodního týmu B. Braun na vývoji nové přední krční dlahy. Jak jste daleko a co má novinka přinést?

Především odstranit nedostatky předešlého implantátu. Nový tvar dlahy je navržen, filozofie uzamčení šroubu je navržena, další nemohu prozradit, jsem vázán mlčenlivostí. Firmy to obecně považují za citlivé údaje.

Ve vývojářském týmu jste společně s odborníky z USA a Japonska, jak hodnotíte tento mezikontinentální přístup?

Podle mě je to velmi dobře zvolená strategie, v Japonsku jsou vzrůstem menší lidé a i páteře mají menší, v USA je tomu naopak. Česko je regionální partner, jsme přeci sousedé. Je třeba zapracovat všechny požadavky a musím říct, že spolupráce je velmi plodná a atmosféra přátelská.

Kudy vlastně při operaci krční páteře přistupujete? Zepředu nebo zezadu?

Podívejte se (ukazuje si zepředu na krk). Já jsem také po operaci krční páteře. Lidé se mě často ptají, jak bude vypadat jizva, tak jim to ukazuji. A řeknu k tomu: „Jsem takto zhyzděn, vypadá to strašně, ale já to dobře snáším.“ (smích)

Od koho jste se nechal operovat?

Na Homolce od pana doktora Jiřího Chroboka.

Říká se, že lékaři jsou nejhorší pacienti? Je to tak?

Nemohu ani vyprávět, jak jsem se připravoval na operaci, ale nevyhodili mě. (smích)

A co byste i z této vaší zkušenosti doporučil právě pacientům, kteří se chystají na zákrok? Co je podle vás nejdůležitější?

Vybudovat důvěru lékař–pacient. To je skvělá situace, která potom rodí ty nejlepší výsledky. Setkáváme se bohužel dost často s pacienty, kteří obcházejí všechny odborníky, nevěří nikomu, ale z Googlu mají nastudováno všechno. Takový pacient vám pak je schopen navrhnout terapii. Z toho jsou většinou úplné nesmysly.

A jak se díváte na pacientské právo na druhý názor?

Krásná otázka. Já jsem naprostý zastánce toho, že pacient má právo na druhý názor, ale za peníze. Druhý názor by neměla platit pojišťovna. To je v pořádku, chci druhý názor, zaplatím si to. Jinak je to zneužívání našeho zdravotnického systému. Ten je z mého pohledu absolutně skvělý. Když stonáte, tak chcete stonat alespoň z mého pohledu tady v Česku. Pro páteřní chirurgii to platí dvojnásob. Máme velmi dobrou páteřní chirurgii. Ano, po světě jsou jistě lepší pracoviště, ale průměr je u nás opravdu velmi vysoko.

Vy se ale přeci nedozvíte, kde všude pacient už byl?

No právě. Máte pravdu, pokud nám to sám neřekne, my to nevidíme. Souhlasím s tím, že to propojení by bylo potřeba. A nemluvím o nějakých super složitých diagnózách, těch je málo. Mluvím o základní diagnóze degenerativního onemocnění páteře. Je zcela legitimní vybrat si jedno pracoviště bez ohledu na regionální příslušnost. Ale abych obešel čtyři, všude to pojišťovna platila a já si potom spokojeně vybral páté? To se mi nelíbí.

Vaše klinika má tu nejprestižnější akreditaci, kterou dostanou skutečně jen ta nejlepší pracoviště v Evropě. Jak těžké bylo ji získat?

Těžké. Není to otázka jednoho auditu. To je otázka dvaceti let, co se na té klinice děje. Pokud nic, tak ji prostě nedostanete. Je to akreditace, na kterou se připravujete dlouho a pracují na ní všichni. Je to velké vyznamenání pro celý tým naší kliniky i pro nemocnici jako takovou. Důležité pro nás je, že jsme akreditaci získali na všechny již zmíněné odbornosti, tedy degenerativní onemocnění, úrazy, nádory, záněty a deformity.

Mohou se podle toho orientovat při výběru pracoviště pacienti?

Jednoznačně. Jedním z těch kritérií hodnocení kvality je počet komplikací. S vysokým počtem komplikací akreditaci nezískáte. Pro pacienta je to jednoznačná informace, že když půjdu na takové pracoviště, mám větší šanci, že se to povede.

Mluvili jsme už o materiálech, ale co technologie?

Jako v každém oboru, tak i ve spondylochirurgii to teď samozřejmě rezonuje. VR, robotika, kybernetika, umělá inteligence… Ve všeobecné chirurgii se na robotu operuje už běžně, ale na páteře máme v celé zemi jen dva. Navíc se ukazuje, že jejich možnosti jsou hodně limitované. Když operujete každý den a každý den dáváte šrouby, tak je robot trochu nadbytečný. Ale nebude to tak věčně. Čekáme, co z technologických gigantů vypadne.

Tak mě napadá, až jednou ve vzdálené budoucnosti bude operovat skutečně robot a vy budete ve druhé místnosti, kdo bude mít tu finální odpovědnost?

No, to je jako teď s autonomními auty. Stále řidič. Myslím, že my starší bychom měli naslouchat mladým a usměrňovat rozvoj technologií bezpečným směrem.

Na čem vědecky pracujete?

Je toho hodně. Mezi naše extrémně citované práce patří kmenové buňky. Ale řekněme si upřímně, vědecky dobré nemusí automaticky znamenat pro pacienta přínosné. Na druhou stranu každé šlápnutí vedle, nebo i dokonce nazpátek může ve své podstatě vědu posunout dopředu.

A kam tedy podle vás spondylochirurgie směřuje? Kde bude za deset, dvacet let?

Domnívám se, že budeme směřovat právě ke kybernetice a robotice. Nakonec robot bude podle mě operovat relativně nezávisle podle nějakých parametrů, které mu zadá příslušný odborník. Takhle nějak si to představuji. Popravdě se robotika nezavádí kvůli těm špičkovým operatérům, ale spíše kvůli těm průměrným nebo kvůli těm, kteří daný výkon nedělají tak často, aby se snížila chybovost.

Jak dlouho trvá, než se lékař stane špičkovým operatérem?

Podle mě můžete být opravdu na špici tak ve čtyřiceti nejdříve. A vydržíte do šedesáti, někteří déle. Ve třiceti můžete být špičkový manažer, ale ne špičkový chirurg. Ruku v ruce s tím jdou finance. Než se dostane lékař na podobné peníze jako manažer nebo právník, trvá to mnohem déle.

Takže i personálie jsou pro českou spondylochirurgii výzva. Jaká výzva teď stojí před profesorem Štulíkem?

Speciální chirurgické sny nemám. Ale ano, rád bych ještě přišel s nějakým unikátním operačním výkonem. Už se nám ledacos povedlo, ale vize a nadšení máme s týmem stále. Většina chirurgů totiž opakuje to, co někdo jiný vymyslel, ale pouze velmi málo z nich přispěje novou operační technikou nebo operační filozofií. To mě láká.

Jste známý svou vášní pro rybaření, pochlubíte se nějakým úlovkem z poslední doby?

Vloni jsem moc úspěšný rybářský rok až do listopadu neměl, ale potom se mi na Slovensku podařilo chytit čtyři hlavatky za dva dny a ta největší měla 117 cm a 17 kg. To je můj osobní rekord a jedna z největších hlavatek chycených na řece Hron v poslední době. Samozřejmě jsem je pustil zpět do vody.

Velmi dáte na fyzickou připravenost, jak se udržujete ve formě?

Kolo, běh, snowboard, cvičení, turistika, no prostě od všeho trochu, v ničem nevynikám, ale s tím už jsem se smířil. V minulosti jsem měl pocit, že je potřeba závodit a poměřovat síly, dnes cítím potřebu sportovat hlavně pro radost a udržení kondice pro moji hlavní discip­línu – spondylochirurgii.

Rychlá auta. Další vášeň. Jaké máte plány pro letošní rok?

Rád bych se zase svezl ve formuli a zažil ten pocit z otevřeného auta. To se ale musí hodit. Na závodním okruhu musí být malý provoz a nejlépe, když je úplně prázdno. Potom si dovolím víc a časy jsou mnohem lepší. Uvidím, jak se to letos povede.