Přejít na obsah stránky | Klávesové zkratky | Hlavní strana | Mapa stránek | Vyhledávání | Přejít na hlavní navigační menu

11. Květen 2017

Multiorgánová transplantace jako východisko pro pacienty se selháním tenkého střeva

Transplantace tenkého střeva představuje jednu z možných léčebných metod pro pacienty se selháním střeva. Primární volbou léčby pro tento typ pacientů je parenterální výživa, na které jsou životně závislí. K transplantaci jsou pak indikováni především pacienti, u kterých byl diagnostikován syndrom krátkého střeva, pacienti s portomezenteriální trombózou nebo také pacienti s některými typy nádorů dutiny břišní a retroperitonea.

IKEM - první multiviscerální transplantace v České republice

Vůbec první transplantaci střeva provedl Ralph Deterling už v roce 1964 v Bostonu. U nás byly první  experimentální práce směřující k zahájení klinického programu prováděny v IKEM v sedmdesátých letech a postupně se dál rozvíjely až do současnosti. Koncem roku 2014 IKEM oficiálně zahájil program Transplantace tenkého střeva provedením první multiorgánové transplantace (MVTx) v České republice, při které bylo 60-letému pacientovi transplantováno celkem pět orgánů (žaludek, játra, slinivka, slezina a tenké střevo). Dnes, tedy dva roky po operaci se pacientovi daří výborně a ačkoli zůstává pod pravidelným dohledem svého ošetřujícího lékaře z IKEM, úspěšně se mu podařilo vrátit do normálního života.

 

Selhání funkce tenkého střeva, indikace k transplantaci a imunitní reakce

Transplantace střeva je život zachraňující výkon pro nemocné se selháním funkce tenkého střeva. Mezi nejčastější příčiny selhání střeva patří cévní katastrofy, břišní traumata, Crohnova choroba, poradiační enteritida a důsledky abdominálních pooperačních komplikací. U dětí převládají gastroschisis, intestinální atrezie, nekrotizující enterokolitida, volvulus a malrotace. Vzácnější příčinou jsou funkční postižení střeva jako chronická střevní pseudoobstrukce a Hirschprungova choroba. Z nádorových onemocnění jsou to desmoidní nádory často v rámci Gardnerova syndromu. Indikační kritéria jsou pevně stanovena. Tvoří je život ohrožující komplikace parenterální výživy, například recidivující katétrové infekce, ztráta více než dvou hlavních žilních přístupů nebo poškození jater, a dále excesivní ztráty tekutin a minerálů. Je ovšem nutné přihlédnout i k tzv. biologickému věku pacienta a kvalitě jeho dosavadního života. Transplantace tenkého střeva patří mezi velmi složité chirurgické zákroky, které se týkají  pacientů po mnoha předchozích intervencích a s vysokými požadavky na kvalitu cévních a digestivních anastomóz, a často je po výkonu nutné řešit následné imunitní reakce související s přenosem velkého objemu lymfatické tkáně. Zásadní je správné nastavení imunosuprese tak, aby nedošlo k odmítnutí štěpu imunitními mechanismy příjemce a zároveň aby u pacienta nebyly imunitní reakce potlačené příliš. To by mohlo mít za následek rozvoj infekčních komplikací, které by pacienta mohly ohrozit na životě. Samozřejmě se mohou objevit i chirurgické komplikace.

 

Dvě fáze předoperační přípravy k transplantaci

Péči o pacienta před MVTx lze rozdělit do dvou fází. První částí je předtransplantační vyšetření před vlastním zařazením pacienta na čekací listinu (WL = Waiting List), které probíhá buď v ambulantním režimu, nebo za hospitalizace pacienta a jedná se o sérii standardizovaného souboru krevních testů a ostatních vyšetření včetně zobrazovacích metod. Tato fáze také zahrnuje zjištění stavu vakcinace pacienta a popř. doplnění chybějících očkování. Kompletní soubor očkování, která pacient musí před transplantací nezbytně mít, zahrnuje TBC, hepatitidu, meningokoka, heamophylus B, tetanus, chřipku, varicella a HPV vakcínu (posledně jmenovaná se týká pouze žen do 26 let).

Po ukončení předtransplantačních vyšetření potenciálního příjemce a kontrole všech dostupných výsledků připraví ošetřující lékař a koordinátorka ve spolupráci s vedoucím transplantace tenkého střeva dokumentaci k zařazení a na základě rozhodnutí multidisciplinárního týmu je pacient zařazen na WL. Čekací doba na transplantaci může dosáhnout až několika měsíců, protože výběr potenciálních dárců pro multiorgánovou transplantaci podléhá velmi přísným kritériím.

Druhou fází je samotná příprava příjemce k MVTx. Ta nastává v den, kdy přijde z Koordinačního střediska transplantací nabídka vhodného zemřelého dárce orgánů. Předoperační příprava probíhá dle stanoveného protokolu a kromě obecné přípravy pacienta k operaci zahrnuje i specifickou terapii a přípravu k MVTx, kterou je např. selektivní dekontaminace střeva.

 

Pooperační péče a potransplantační režim

Pooperační péče po MVTx lze nejprve probíhá na anesteziologicko-resuscitačním oddělení, kde je pacient hospitalizován po výkonu. Už stabilizovaný pacient se pak přesouvá na jednotku intenzivní péče, kde v závislosti na svém pooperačním stavu a jeho vývoji může strávit měsíc, ale i výrazně déle.  

Po propuštění z nemocnice pacient i nadále zůstává pod odborným dohledem a dochází na pravidelné kontroly.

V průběhu pooperačního období pacient prochází protokolárně stanovenou sérií vyšetření, která  zahrnuje pravidelný mikrobiologický (eventuálně virologický) skríning, enteroskopii a protokolární biopsii, monitoraci a laboratorní vyšetření. Nedílnou součástí pooperační péče po MVTx je edukace pacienta, kdy si musí pacient plně osvojit principy potransplantačního režimu. Celým procesem ho  společně s dalšími odborníky provází koordinátorka transplantačního programu.

Každý pacient projde edukací v oblasti nutriční péče s nutričním terapeutem, která se týká vhodné skladby jídelníčku a hygienických zásad při přípravě potravin. Dál se pacient ve spolupráci se stomickou sestrou detailně seznamuje se zásadami péče o stomii, výživnou katetrovou jejunostomii a gastrostomii. V neposlední řadě se pacient v prvních měsících po transplantaci musí vyvarovat kontaktu se zvířaty a dodržovat striktní hygienicko-epidemiologický režim.

 

Mgr. Bohumila Heřmanová
klinická koordinátorka, Klinika transplantační chirurgie, IKEM

 

doc. MUDr. Jiří Froněk, Ph.D., FRCS
zástupce přednosty Transplantcentra
přednosta Kliniky transplantační chirurgie, IKEM
 

Čtěte také

Jedním z faktorů, který může kladně ovlivnit rozhodnutí ošetřujícího, kromě léčebného účinku, je i aplikační forma. Mgr. Markéta Koutná z KARIM a Interního oddělení Strahov představuje vlastnosti a výhody Argogen spraye.

21.12.2015
Drenáže ran

Představujme Vám tři unikátní přednášky Prof. Antonia Santora, Prof. Andrease Kribbena a Prof. Angela Argilese, které zazněly na 52. nefrologickém kongrese ERA-EDTA s účastní B. Braun Avitum.

18.09.2015
Nefrologie

 Mgr. Tomáš Glac popisuje zkušenosti se zavedením standardů pro bezpečnou uzavřenou infuzní linku ve Fakultní nemocnici Ostrava.

09.07.2015
Infuzní terapie