Přejít na obsah stránky | Klávesové zkratky | Hlavní strana | Mapa stránek | Vyhledávání | Přejít na hlavní navigační menu

8. Říjen 2012

Lipidy v parenterální výživě

Jednou z možností výživy pacientů ve zdravotnických zařízeních je parenterální výživa. Tato forma nutrice je používána většinou v případech, kdy pacient není schopen přijímat běžnou stravu perorální cestou a zároveň není možná nebo nutričně dostačující výživa enterální.

V současné době může být tato výživa aplikována systémem multibottle (MBS) nebo  all-in-one. MBS představuje poněkud složitější systém, kdy jednotlivé komponenty výživy převážně ve skleněných lahvích jsou pomocí infuzních setů aplikovány do žíly. Výrazně jednodušší je tzv. all-in-one systém, kdy jsou jednotlivé komponenty od sebe odděleny v plastovém vaku a těsně před aplikací této výživy se smíchají. Tento systém pak zastupují vaky připravované v ústavních lékárnách nemocnic nebo farmaceuticky vyráběné dvou a tříkomorové nutriční vaky.

Parenterální výživa se sestává ze tří energeticko-nutričních komponent. Tuky a cukry tvoří složku energetickou, aminokyseliny pak převážně složku stavební. U tuků je potřeba upozornit také na skutečnost, že kromě energetických vlastností (1g tuku = 9 kcal) mají také vlastnosti farmakonutriční (imunomodulace, antiinflamatorní účinek atd.), stavební (fosfolipidy v tucích obsažené se podílejí na stavbě buněčných membrán) a jsou zdrojem esenciálních mastných kyselin a vitaminů rozpustných v tucích. Díky těmto vlastnostem se tuky staly v parenterální výživě zajímavým objektem výzkumu, který probíhá od 60. let minulého století až do současné doby a rozděluje lipidové emulze evolučně do tří generací.

Tukové emulze první generace (LCT tuky)

Tyto lipidové emulze jsou založeny na bázi sójového oleje a pro pacienta představují přívod velkého množství n-6 polynesaturovaných mastných kyselin (PMK), především kyseliny linolové. Tento enormní přívod n-6 PMK v kombinaci s nízkým obsahem n-3 PMK, a tím i neprospěšným poměrem n-6:n-3 MK (mastných kyselin), pak vede v podmínkách metabolického stresu ke vzniku prozánětlivých mediátorů (prostaglandin E2, leukotrien B4, tromboxan 2), a tím k inhibici funkce lymfocytů, makrofágů a neutrofilních leukocytů. Při podání LCT tuků je navíc snížená plazmatická clearance lipidů, dochází k jejich hromadění v  retikuloendoteliárním systému (RES) a v podmínkách oxidačního stresu pak nahromaděné lipidy podléhají lipoperoxidaci s následným poškozením buněčných struktur. Sójový olej má totiž sám o sobě i nedostatek antioxidantů, protože místo účinného α -tokoferolu v něm převažuje neúčinný γ -tokoferol. Efekt nadbytku n-6 PMK se následně projevuje rozvojem infekčních procesů, výskytem orgánových komplikací (játra, plíce),  komplikacemi zdravotního stavu pacienta, delší hospitalizací a zvýšenými ekonomickými náklady léčby. Všeobecně jsou navíc mastné kyseliny s dlouhým řetězcem (LCT)  pomalým zdrojem energie, protože pro jejich přenos  přes stěnu mitochondrie k beta-oxidaci, a tím zisku energie, je zapotřebí karnitin. Na základě vlastností lipidových emulzí na bázi sójového oleje pak Německá společnost pro klinickou výživu (DGEM) vydala v roce 2009 doporučení nepoužívat čistý sójový (LCT) tuk pro výživu pacientů v kritickém stavu.

Tukové emulze druhé generace
(LCT/MCT tuky)

 Nepříznivé vlastnosti LCT tuků vedly ke snaze vytvořit novou generaci lipidových emulzí se sníženým obsahem n-6 PMK a vylepšeným poměrem n-6:n-3 MK.  Naředěním sójového tuku (LCT) jiným zdrojem lipidu tak vzniká druhá generace tukových emulzí.

U této generace dochází k naředění sójového oleje (LCT)  např. olejem kokosovým s mastnými kyselinami o střední délce řetězce (MCT). Tuky MCT přinášejí oproti tukům LCT určité metabolické výhody. Jsou dvakrát rychleji hydrolyzovány a mastné kyseliny z nich uvolněné jsou pak rychleji oxidovány, protože pro přenos do mitochondrie nejsou závislé na karnitinu. MCT tuk je tak snadno dostupným a rychlým zdrojem energie, nehromadí se v játrech ani tukové tkáni. Jejich podání je bezpečné a projevuje se i nižší elevací jaterních hodnot.

U takto vytvořených tukových emulzí dochází k výraznému snížení n-6 PMK a k úpravě poměru n-6:n-3 PMK na hodnotu cca 7:1. Na základě těchto skutečností ESPEN Guidelines 2009 zdůvodňují klinické výhody LCT/MCT tuků oproti čistému sójovému oleji a doporučují, aby každá parenterální výživa obsahovala MCT tuky.

Parenterální výživa s obsahem LCT/MCT tuků se pak vyznačuje podporou správné funkce imunitního systému, správné funkce plic, ochranou jater a sníženým výskytem zdravotních komplikací včetně snížených nákladů na léčbu a zkrácením doby hospitalizace.

Tukové emulze třetí generace
(LCT/MCT/Ryba tuky)

 I když jsou tuky druhé generace charakterizovány snížením množství n-6 PMK a zároveň i vylepšením poměru n-6:n-3 MK, stále tento poměr nesplňuje hodnotu, při které dochází k pozitivní modulaci zánětu a imunitních funkcí. Proto byla lipidová emulze druhé generace vylepšena přídavkem rybího oleje, který je zdrojem n-3 PMK. Tím došlo k dalšímu snížení obsahu n-6 PMK a zároveň k vytvoření prospěšného poměru n-6:n-3 MK, jehož doporučovaná hodnota činí 2-4:1. Při tomto poměru mastných kyselin nastává zánětlivá homeostáza mezi SIRS a CARS.  Omega-3 MK pozitivně ovlivňují modulaci zánětu a imunitních funkcí při metabolickém stresu ve smyslu protizánětlivého účinku. Tyto MK se infundují stejně jako n-6 MK do fosfolipidů membrán imunokompetentních buněk, kde ovlivňují fluiditu membrány, funkci mnoha receptorů a tvorbu mediátorů. Pokud v membráně imunokompetentních buněk převažují n-6 MK, dochází ke vzniku silně reagujících zánětlivých mediátorů PGE2, LTB4, TX2 a faktor aktivující destičky PAF. Pokud naopak převažují n-3 MK, dochází ke vzniku slabě reagujících mediátorů zánětu PGE3, LTB5, TX3.

Nutno podotknout, že n-3 PMK působí pozitivně také na subcelulární úrovni. Z celé řady n-3 PMK jsou pro pozitivní  modulaci zánětu a imunitních funkcí důležité převážně dvě n-3 PMK. Jsou to eikosapentaenová mastná kyselina (EPA) a dokosahexaenová mastná kyselina (DHA). Kvalita lipidové emulze pak závisí nejen na poměru n-6:n-3, ale také na celkovém obsahu EPA a DHA mastných kyselin. Tukové emulze třetí generace si zachovávají vlastnosti lipidů druhé generace, doplněné o efekt n-3 PMK.

Parenterální výživa s obsahem těchto tukových emulzí se vyznačuje sníženým výskytem infekcí pacientů, úbytkem orgánových komplikací, zkrácenou dobou hospitalizace a snížením ekonomických nákladů spojených s hospitalizací a léčbou.

Koncern B. Braun se při vývoji přípravků pro parenterální výživu pacientů řídí nejnovějšími trendy a doporučeními odborných společností. Na základě této skutečnosti pak můžeme nabídnout moderní nutriční přípravky. Z těchto pak stojí za zmínku tříkomorové parenterální vaky s obsahem lipidové emulze druhé generace a nově uváděné tříkomorové parenterální vaky s obsahem omega-3 mastných kyselin.  

MVDr. Tomáš Hanák
divize Hospital care

Čtěte také

Aesculap Akademie představuje nový koncept vzdělávacích kurzů z oblasti nutriční péče v pavilonu B. Braun Dialog

13.05.2015
Aesculap Akademie

Letošnímu ročníku Evropského kongresu lékárníků (The European Association of Hospital Pharmacist), který se konal koncem března v německém Hamburku, dominovalo téma techniky.

10.04.2015
Skupina B. Braun

Jednodušší ovládání a více času na pacienty.

19.03.2018
Infuzní terapie