Přejít na obsah stránky | Klávesové zkratky | Hlavní strana | Mapa stránek | Vyhledávání | Přejít na hlavní navigační menu

13. Březen 2017

Lidé často ani netuší, že jejich ledviny jsou na prahu selhání

MUDr. Petr Hartl, primář dialyzačního střediska B. Braun Avitum v Teplicích

Vyhodnotit, zda již nastal ten správný čas poslat pacienta s ledvinovými potížemi na specializované nefrologické pracoviště, pomůže lékařům nová ledvinová kalkulačka pro lékaře. Ocenit by ji mohli praktici, diabetologové, nebo třeba urologové, z jejichž ambulancí se zpravidla pacienti do nefrologických poraden a dialyzačních středisek dostávají. „Navštěvovat přímo nefrologické pracoviště je zbytečné příliš brzy, ale nebezpečné příliš pozdě. Náš nástroj má lékařům usnadnit rozhodování, zda mají ještě dále léčit sami, nebo zda bude již nejvhodnějším řešením poslat pacienta ke specialistovi,“ říká MUDr. Petr Hartl, primář dialyzačního střediska B. Braun Avitum v Teplicích. Společnost B. Braun se k vývoji ledvinové kalkulačky pro odborníky rozhodla na základě úspěchu ledvinové kalkulačky pro širokou veřejnost, kterou představila před dvěma roky.

Jak funguje kalkulačka pro laiky už víme, ale to funguje pro lékaře?

Lékař zodpoví na internetu sadu vzájemně provázaných otázek a podle zadaných parametrů dostane vyhodnocení. Je mu buď doporučeno pacienta odeslat k nefrologovi nebo v hraničních případech dostane návrh postupu, jak pokračovat v péči o pacienta sám.  Pacienti jsou na začátku na základě výpočtu ze zadaných hodnot rozděleni do tří skupin podle funkce ledvin. Ti nejohroženější jsou rozpoznáni na základě prvních vstupních údajů, test je ukončen a lékař je vybídnut, aby daného pacienta neprodleně poslal na specializované pracoviště. Zjednodušeně lze říct, že kalkulačka přidává otázky tak dlouho, dokud není úplně jasno a nesesbírá dostatečný počet údajů ke kvalifikovanému závěru.

O jaké otázky se typově jedná?

Tentokrát nejde o záležitost pro širokou laickou veřejnost, ale o diagnostický nástroj pro lékaře. Podle toho otázky vypadají. Zadává se věk a pohlaví pacienta, ale současně i výsledky laboratorních vyšetření. Klíčovým údajem je hodnota sérového kreatininu v krvi. Další dotazy se týkají přítomnosti krve a bílkovin v moči atd. Při kladné odpovědi ve smyslu potvrzení určitého rizika se kalkulačka již dál neptá a učiní závěry. V případě negativní odpovědi, tedy nepotvrzení určitého rizikového faktoru, shromažďuje další data.     

Proč je právě hodnota kreatininu klíčový vstupní údaj?          

Kreatinin je látka, která se tvoří ve svalech při jejich činnosti a za normálních okolností odchází z těla výhradně močí. Při ledvinových onemocněních se schopnost ledvin očišťovat krev od odpadních látek zhoršuje a kreatinin se v krvi hromadí. Jeho hladina odráží funkční stav ledvin. Hodnota kreatininu sama o sobě k rozhodnutí o odeslání či neodeslání pacienta k nám většinou nestačí – tedy pokud není dostatečně vysoká. Přesnější je výpočet, který kromě této hodnoty zohlední i věk a pohlaví pacienta. I tak existuje skupina pacientů s hraničními hodnotami – u těch nám k definitivnímu rozhodnutí pomůže přítomnost či nepřítomnost krve či bílkoviny v moči.

Pacienti s některými diagnózami – např. polycystózou ledvin - by měli být sledováni nefrologem bez ohledu na aktuální hodnoty sérového kreatininu a ostatních zmiňovaných parametrů. U těch výpočty na kalkulačce nejsou nutné.

Mají lékaři takové hodnoty běžně k dispozici nebo jde o mimořádná a málo frekventovaná vyšetření?

Vyšetření moči na přítomnost krve a bílkovin patří u praktiků k běžně používaným diagnostickým prostředkům. Hodnotu kreatininu mohou nyní lékaři nově nechat u pacientů stanovit i v rámci preventivní prohlídky jednou za čtyři roky. Získají ho ale i z propouštěcích zpráv, pokud byl pacient hospitalizován nebo také u příležitosti předoperačního vyšetření.

Kde lékaři tuto odbornou kalkulačku najdou a běží již „naostro“?

Najdou ji na stejné internetové adrese jako ledvinovou kalkulačku pro laiky, tedy na www.ledvinovakalkulacka.cz. Na liště je připojen odkaz pro lékaře. Prošla již několikaměsíčním testováním a nyní ji doporučujeme lékařům v rámci osvětové kampaně u příležitosti Světového dne ledvin, který v kalendáři připadá na 9. března.

Jak souvisí nová odborná kalkulačka s tou předešlou pro laiky?

S ledvinovou kalkulačkou pro širokou laickou veřejnost jsme přišli před dvěma lety. Ke Světovému dni ledvin nabízela naše dialyzační střediska v rámci osvěty preventivní vyšetření zdarma. Akce se stala natolik oblíbenou, že v posledních letech bývala před ordinacemi našich nefrologů fronta až do večera. Každý rok byl přitom na většině středisek zachycen významný počet pacientů s podezřením na ledvinové onemocnění, kteří byli dále dovyšetřováni v našich ambulancích. Ukázalo se, že snažit se zachytit lidi „z ulice“ má smysl – řadě z nich to opravdu pomohlo. Bylo ale jasné, že vyhovět rostoucímu počtu zájemců bude v budoucnu hůře realizovatelné, proto jsme hledali novou formu prevence. Tehdy někoho z nás napadlo dát dohromady první ledvinovou kalkulačku pro laiky. Vlastně jsme tím nasadili lidem do počítačů možnost otestovat se za pár minut z pohodlí domova a zvýšit jejich povědomí o tom, nakolik sami patří do rizikové skupiny potenciálně ohrožených. Stránky měly velký úspěch. Za dva roky jsme zaznamenali kolem 250 tisíc zobrazení.  Tato zkušenost nás inspirovala a my jsme přemýšleli, co udělat dál. Napadlo nás vytvořit něco podobného pro lékaře a pomoci jim zjednodušit rozhodování, zda již nastal ten správný čas k nám pacienta poslat. Navštěvovat nefrologické pracoviště příliš brzy je zbytečné, ale přijít příliš pozdě je nebezpečné.

Co se týče fungování kalkulaček, tak každá vychází z jiného konceptu. Kalkulačka pro laiky přiděluje odpovědím určitou bodovou hodnotu, ty na konci sečte a dojde k nějakému doporučení. Ledvinová kalkulačka pro lékaře byla vytvořena na principu algoritmu. Při potvrzení zásadního rizika volí jednu z nabízených variant doporučeného řešení a s dalším dotazováním končí.

Lidé často ani netuší, že jejich ledviny jsou na prahu selhání

Jak velké části české populace se problémy s ledvinami týkají?

Jde přibližně o 10 % obyvatelstva, ale záludná je záležitost v tom, že začátek ledvinového onemocnění si pacient nemusí dostatečně brzy uvědomit a pak jsou tu z ničeho nic nenapravitelné škody. Proto bych znovu apeloval na to, aby se nezanedbávaly preventivní prohlídky u praktického lékaře. I když jsou totiž ledviny vážně poškozeny, neupozorní na sebe bolestí. A jako u každého onemocnění tu platí, že čím dříve je nemoc diagnostikována, tím jednodušší a efektivnější je pak léčba.

Takže co se týče ledvin, prevence nikdy není dost…

Tak tomu bohužel je. Vedeme si statistiku, kolik lidí k nám chodí tzv. z ulice a končí na dialýze. To jsou lidé, jak my říkáme, nefrologem nepolíbení. Mají vážné potíže, ale doposud je s nimi nikdo nekonzultoval, nezahájil léčbu, neměl šanci minimalizovat škody a došlo třeba i na nevratné poškození ledvin. U zdravého člověka platí, že jeho ledviny mají velkou rezervní kapacitu. Kdo ale ledviny trvale přetěžuje a neřeší to, může si způsobit chronickou nedostatečnost jejich funkce. Ledvinová tkáň, která byla jednou zničena, již nemá schopnost původní funkce obnovit. Zbývající je pak neúměrně přetěžována. Je to zkrátka nevratný proces. „Lidí z ulice“ bohužel neubývá, ba naopak. Za poslední rok jich ještě přibylo.

Dá se selhání funkce ledvin zabránit, jestliže platí, že zničená tkáň se již neregeneruje?

Často dá. Péče nefrologa spočívá v častém a opakovaném vyšetření funkce ledvin, především pomocí zhodnocení podrobných laboratorních odběrů, ale též zobrazovacích metod – nejčastěji sonografie ledvin a vývodných močových cest. Při jakémkoli zhoršení funkce v průběhu času pak nefrolog pátrá po příčině. Pokud je příčina ovlivnitelná, což je naštěstí většina, snaží se o to. Příčiny zhoršování ledvinných funkcí v naší populaci souvisí nejčastěji s cukrovkou, hypertenzí, ale též např. s urologickými problémy. Proto je nutné úzce spolupracovat s ostatními odbornostmi – diabetology, urology atd. Společným úsilím je pak mnohdy možné ledvinné funkce zachovat v současné kvalitě či jejich zhoršování výrazně zpomalit. Nezřídka se mohou po léčebném zásahu funkce i vylepšit.

Pokud tedy nemocné ledviny nebolí, jak člověk pozná, že by něco mohlo být v nepořádku?

Nemocné ledviny nebolí, jak již bylo řečeno. Nějaké varovné příznaky přesto existují. Patří k nim například přítomnost otoků – i když ty jsou častěji způsobeny onemocněními cévními a srdečními. Někdy se změní charakter moči – např. může být zbarvena dorůžova či nepřirozeně pěnit či zapáchat. Může se měnit frekvence močení. Mohou být přítomny bolesti v bedrech. Ty jsou však opět mnohem častěji způsobeny onemocněními páteře. Většina příznaků je velmi nespecifická, ale když se objeví, pacient by měl vyhledat včas praktického lékaře.

Lze onemocněním ledvin předcházet?

Nejčastější příčiny onemocnění ledvin v naší populaci souvisejí s nejobvyklejšími civilizačními chorobami, kterými jsou cukrovka a vysoký krevní tlak. Proto prevence onemocnění ledvin souvisí s prevencí těchto onemocnění. Platí základní zásady zdravého životního stylu – dostatečně se hýbat, nepřejídat se, omezit tzv. rychlé cukry, nadměrně nesolit a dostatečně pít. Alkohol pít střídmě a nekouřit raději vůbec.

Pokud má člověk o zdraví svých ledvin pochybnosti, může své riziko zhodnotit pomocí naší ledvinové kalkulačky č. 1 (pro laickou veřejnost).

Letošní světový den ledvin je zaměřen na téma „Nemoci ledvin a obezita“. Jak spolu tato dvě témata souvisejí?

Obezita, diabetes mellitus neboli cukrovka, a hypertenze neboli vysoký krevní tlak jsou spojené nádoby.

Již jsem zmiňoval pohyb. U něj si troufám říct vše končí a začíná. Základem je nerovnováha mezi příjmem a výdejem energie. Ačkoli si to mnozí z nás nemyslí, žijeme ve velmi bohaté zemi. Máme k dispozici nadbytek potravin. Pro jejich získání musíme udělat mnohem méně než naši předkové. Někteří z nás nadbytečnou energii ukládají do tuku, jiní ji spálí. U obou skupin ale přejídání zkracuje život, i když poněkud jiným mechanismem.

Skupina těch, kteří si vytvářejí tukové zásoby je ohrožena onemocněním ledvin více.

Pokud se člověk nedostatečně hýbe, klesá kvalita jeho svalové hmoty. Ta si pak nedokáže poradit s nadbytečným příjmem živin.

Jak to ale souvisí s ledvinami?

Dovolím si představit vám poněkud naivní, ale názorný obraz. Předem prosím o prominutí.  Představte si, že naše svaly mají na sobě takové vstupní branky. Když se hýbeme, branek je hodně. Když se přestáváme hýbat – tělo si řekne: aha, branek není potřeba tolik. A přestane je vyrábět. Branek ubývá. Naopak když se hýbat začneme, branky se začnou rychle znovu tvořit.

Těmito brankami do svalů vjíždějí vozíčky. Ty vozíčky se jmenují insulin a vyrábějí se v továrně, která se jmenuje slinivka břišní. Vozíčky jsou naloženy nákladem a tím je cukr glukóza, přijatá spolu se stravou.

Když se nehýbeme a je málo branek, tělo na to zprvu zareaguje zvýšením výroby vozíčků. Aby byla jistota, že každá jedna branka bude využita. Továrna se ale časem vyčerpá, výroba klesá. Tak vzniká postupně cukrovka. Glukózu přijatou se stravou nakonec vozíčky (insulin) nenaloží a ona se potuluje našim tělem. Váže se na vše, co jí přijde do cesty. A to je škodlivé. Tak vznikají projevy cukrovky – např. poškození cév, očí či ledvin.

A hypertenze?

Hypertenze snáze vzniká v obézním těle. Poškozuje cévy, a to včetně těch, které přivádějí krev od srdce do ledvin. Od cév velkých až po drobounké cévičky, v nichž dochází k očišťování krve a tvorbě moči.

Jak si myslíte, že bude odborná veřejnost na ledvinovou kalkulačku reagovat?

Ledvinová kalkulačka má být každodenním pomocníkem praktikům a specialistům, s nimiž spolupracujeme. Má jim pomoci rozeznat ty pacienty, kteří již potřebují nefrologickou péči a ty, kteří ještě mohou zůstat léčeni u nich. Ten nástroj je skutečně velmi užitečný, a proto jsem přesvědčen, že ho lékaři uvítají.

redakce Braunovin

Čtěte také

Rozhovor s profesorkou lékařské etiky Helenou Haškovcovou o počátcích tehdy československé dialýzy a o pravdivém informování pacienta

04.12.2017

V úvodním představení dialyzačního přístroje Dialog iQ jsme zmínili také jeho vylepšený systém pro hemodialyzační ošetření s použitím jedné jehly. Cévní přístup je pro hemodialýzu nesmírně důležitý. Cílem bylo vyvinout technologii, která pomůže pacientům indikovaným pro jednojehlovou dialýzu dosáhnout co možná nejvyšší dialyzační dávky.

20.07.2017
Dialyzační technika

Rychlejší příprava a jednodušší obsluha, účinná prevence hypotenze a vysoce efektivní jednojehlová dialýza - představujeme nový, inteligentní dialyzační monitor.

02.11.2016
Dialyzační technika