Přejít na obsah stránky | Klávesové zkratky | Hlavní strana | Mapa stránek | Vyhledávání | Přejít na hlavní navigační menu

6. Říjen 2017

Kouzlo třetího rozměru

Prof. MUDr. Radovan Pilka, Ph.D.

Budovu Porodnicko-gynekologické kliniky jsem v přívětivém areálu Fakultní nemocnice Olomouc našel snadno. Na chodbách panoval činorodý ruch. Ve sluncem zalité kanceláři mě uvítal přednosta prof. MUDr. Radovan Pilka, Ph.D., který si ve svém jinak nabitém programu našel čas pro čtenáře časopisu Braunoviny. U šálku kávy jsme strávili příjemnou hodinku hovorem o minimálně invazivní chirurgii a o výhodách 3D zobrazení, díky kterému se laparoskopie posunula na novou úroveň.

Prof. MUDr. Radovan Pilka, Ph.D. (1964) je přednostou Gynekologicko-Porodnické kliniky lékařské fakulty Univerzity Palackého a Fakultní nemocnice v Olomouci od roku 2009. Získal dvě atestace z gynekologie a porodnictví a v roce 2010 specializační atestaci z onkogynekologie. Absolvoval řadu zahraničních stáží na klinikách ve Francii, Švédsku, Itálii, Holandsku nebo v USA. V roce 2001 obhájil dizertační práci na LF UPOL v Olomouci a v roce 2006 obhájil druhé Ph.D. ve švédském Lundu. V roce 2005 byl jmenován docentem a v roce 2011 profesorem pro obor gynekologie a porodnictví. Je autorem nebo spoluautorem více než 400 přednášek, posterů, abstrakt či publikací doma i v zahraničí, obdržel Pawlikovu cenu za nejlepší práci v oboru gynekologie a porodnictví v ČR a získal cenu děkana LF UPOL za významnou publikační činnost. Je autorem nebo spoluautorem pěti výukových textů pro pregraduální studium a osmi monografií, z nichž dvě obdržely čestné uznání rektora UP. V roce 2017 vydává jako hlavní autor celostátní učebnici Gynekologie. Od roku 2010 je vedoucím redaktorem časopisu Česká Gynekologie. Je ženatý a má tři děti.

Váš strýc profesor Ladislav Pilka, významný gynekolog a porodník, stál u zrodu české asistované reprodukce. Do jaké míry vás ke studiu medicíny inspirovalo rodinné zázemí?  

Vyrůstal jsem na vesnici a stejně jako jiné děti jsem měl široké spektrum zájmů - fotbal, turistiku, přírodu, kytaru i folklór. Na střední škole, tedy v době, kdy člověk začíná směřovat ke studiu, jsem strýce znal nikoli jako lékaře, ale z rodinných dovolených, které jsme každé léto trávili na nějaké české řece jako vodáci. Můj vztah s ním byl tedy spíše vztahem rodinným. Když jsem se rozhodoval, jak dál, strýcova profese na mne určitý vliv jistě měla. Řekl bych ale, že šlo spíše o vliv nepřímý a možná jsem si ho ani neuvědomoval. Rozhodně se nedá říct, že jsem byl dítě, které je už v útlém věku přesvědčeno, že bude dělat medicínu. Mimochodem obecně se ví, že můj strýc působil v oblasti reprodukční medicíny a že přivedl na svět první „dítě ze zkumavky“, méně už je ovšem známo, že skutečnou světovou prioritou jeho týmu v této oblasti byl speciální druh laparoskopického zákroku při léčbě neplodnosti.

 

Proč jste si jako obor vybral právě porodnictví a gynekologii?

Také jsem o tom přemýšlel. Viděno zpětně bych řekl, že mé rozhodnutí bylo ovlivněno právě tím širokým spektrem zájmů v dětství a dospívání. I obor porodnictví totiž nabízí široké spektrum možností. Počínaje samotným porodnictvím, které s sebou přináší riziko a hodně adrenalinu, ale v němž se výsledek dostavuje velmi rychle, přes ambulanci a dlouhodobou práci s pacienty, dále přes psychologii, diagnostické rozvahy, diferenciální diagnostiku, až k využití moderních přístrojů v konfrontaci s klinickou medicínou. Nechybí samozřejmě ani možnosti chirurgické realizace, ať už je to minimálně invazivní chirurgie laparoskopie, hysteroskopie nebo už složitější operace v onkogynekologii a urogynekologii. Odlišnou možnost seberealizace zase nabízí asistovaná reprodukce.

 

Mým prvním působištěm se v roce 1989 stala nemocnice ve Zlíně. V tu dobu jsem měl ještě hodně volného času a zabýval jsem se studiem jazyků, zvláště francouzštiny. Díky zlínskému primáři MUDr. F. Zábranskému se mi podařilo dostat na roční pobyt do Francie v roce 1992. Chtěl jsem se původně zdokonalit v jazyce a nahlédnout pod pokličku francouzské medicíny. Netušil jsem, že na pracovišti v La Rochelle vstoupím přímo do probíhající druhé francouzské revoluce, jak byl ve Francii s nadsázkou nazýván bouřlivý rozvoj gynekologické laparoskopie v 90. letech. Francie se pak velmi brzy stala laparoskopickou velmocí. Takové věci vás samozřejmě velmi rychle pohltí a nasměrují v dalším vývoji.

 

Které oblasti se v současnosti zejména věnujete?

Kromě toho, že vedu kliniku, mě nejvíce zaměstnává onkogynekologická chirurgie a minimálně invazivní chirurgie. V Olomouci jsme jedno z málo univerzitních pracovišť, které disponuje jak špičkovým laparoskopickým vybavením, tak i možnostmi robotické operativy. Techniku špičkové laparoskopie u nás ovšem využíváme nejen v onkogynekologii, ale třeba i v léčbě neplodnosti v souvislosti s endometriózou. Tam se jedná o velmi složité operace v malé pánvi, které svou obtížností mnohdy překračují i oblast onkogynekologické chirurgie, tedy operace zhoubných nádorů. Velké využití minimálně invazivní chirurgie laparoskopie je také v urogynekologii. Zmíním třeba závěsy sestupů pohlavních orgánů vyžadující náročnou techniku laparoskopického šití.

 

Mohl byste stručně popsat historii operační techniky, které se říká chirurgická laparoskopie?

Historii laparoskopie od prvních pokusů až po současnost výstižně popsal primář MUDr. František Zábranský, k němuž jsem poprvé nastoupil na oddělení, v nádherné knize Cesta za světlem, která vyšla v loňském roce.  

 

První pokusy o využití endoskopie v medicíně se datují do počátku 19. století. Používám úmyslně širší termín endoskopie, zahrnující v gynekologii nejen laparoskopii, ale i hysteroskopii - ta je v našem oboru dnes nejrozšířenější endoskopickou technikou. Na rozvoji techniky zvané laparoskopie se postupně podílela celá plejáda osobností s inovátorským a průkopnickým zápalem, včetně Čechů. Počátky historie laparoskopie můžeme položit do úvodu 20. století, kdy se začala využívat v souvislosti s léčbou břišních forem tuberkulózy. Stejně jako laparotomie i laparoskopie se vyvíjela od indikací „vynucených“ (bolesti, záněty) postupně k celému diagnosticko-léčebnému spektru operací. To bylo samozřejmě spojeno s postupným zlepšováním zobrazovacích možností, zdokonalováním laparoskopických nástrojů, bezpečnější insuflací a anestezií.

 

V současné době jsou v oblasti zobrazovací vrcholem technologie Full HD, 4K nebo 3D. U nástrojů je to pokročilá bipolární elektrokoagulace, harmonický skalpel nebo laser. Když k tomu přidáme pohyblivost konců nástrojů, ergonomii, stabilitu obrazu a počítačovou technologii, dostáváme se k robotické chirurgii. To je ovšem nesprávný a mírně zavádějící název. Odpovídající a výstižný název by byl počítačem asistovaná laparoskopie, což je poněkud krkolomné, a snad i proto se velmi rychle vžilo dnešní označení „robotická chirurgie“. 

 

Jak se tedy laparoskopie změnila s příchodem robotické techniky?

Laparoskopie umožnila provádět naprostou většinu operací minimálně invazivně, to znamená z malých vpichů a s mnohem menší operační zátěží pro pacienta. Robotická chirurgie je novou formou a pokračováním minimálně invazivní chirurgie.

 

A když se zeptám jako laik, kterou část operatérovy práce převzal robot?

Omlouvám se, ale robot nepřevzal nic. Alespoň doposud. Robotická chirurgie je svým způsobem nepřesný termín. Vyvolává totiž představu jakéhosi autonomního zařízení, které samostatně provádí část chirurgovy práce. Tak to ale není. Robotická chirurgie je historické označení pro určitý vývojový typ minimální invazivní laparoskopie. V podstatě jde ale o to, že se do konečného zpracování obrazu, pohybu nástrojů a výstupů pro chirurga zapojila výpočetní technika.

 

Tato technologie současně zahrnuje i konzoli, u níž chirurg sedí. Je to poprvé, kdy chirurg nestojí přímo u operačního stolu, ale sedí v určité vzdálenosti od pacienta. Pokud by to bylo nutné, mohl by klidně sedět ve vedlejší místnosti. Prapůvodním záměrem při rozvoji této technologie bylo, že chirurg bude třeba v New Yorku a bude operovat poraněného námořníka na vzdálené letadlové lodi. Takové operace byly vyzkoušeny, ale standardem, pokud vím, nejsou. Robotická chirurgie se v USA původně vyvíjela jako vojenská technologie. Patenty byly postupně prodány civilním firmám, které je dál rozvíjely. Dnes by taková operace na dálku vyžadovala přenos obrovského množství dat, co je technicky obtížně proveditelné. Jednou k tomu snad ale dospějeme.

 

Robotická technologie vyžaduje i jiný typ nástrojů než klasická laparoskopie. Hlavní výhodou je pohyblivost koncových částí nástrojů, která chirurgovi umožňuje operovat v obtížně přístupných místech, nemluvě o možnosti rychlejšího a přesnějšího šití. Obraz je fixován mechanickým ramenem, a proto se nechvěje. Navíc jak už jsem předesílal, díky většímu zapojení počítače a dopočítávání obrazů vidí chirurg pravou ruku jako pravý nástroj a levou ruku jako levý nástroj. Při klasické laparoskopii byl totiž obraz zrcadlově obrácen.

 

Jaké konkrétní výhody přináší operatérovi 3D zobrazení oproti 2D zobrazení?

Na rozdíl od 2D zobrazení, ve kterém vidíme operační pole plošně, 3D zobrazení umožňuje operatérovi vnímat hloubku operačního pole.

 

Dá se obecně říci, zda má 3D zobrazení nějaký vliv na samotný výkon?

Z vlastní zkušenosti mohu potvrdit, že možnost vidět do hloubky operačního pole s sebou přináší lepší přehled, přesnější preparaci, šetrnější operování i lepší manévrovatelnost s nástroji. Samotný výkon se ale nemění. Klíčová je prostě ta kvalita zobrazení. U klasické, otevřené chirurgie operatér operuje rukama v operačním poli a pochopitelně vnímá operační pole vlastníma očima v šířce i hloubce. Jakmile se potom v 90. letech u laparoskopie dostal obraz na 2D obrazovku, byla to vlastně jedna z nevýhod laparoskopie oproti otevřené chirurgii. 3D zobrazení tuto nevýhodu do určité míry odstraňuje.

 

Viděl jsem fotografie z laparoskopických operací a všiml jsem si, že chirurg má na sobě nějaké brýle…

V robotické chirurgii je 3D zobrazení umožněno tím, že se chirurg dívá do dvou okulárů na konzole, ke kterým přicházejí dva separátní světlovody, a právě tím vzniká vjem hloubky obrazu. To ale samozřejmě u laparoskopie není možné. Při laparoskopii se operatér dále dívá na monitor a k 3D efektu dochází vlastně úplně stejně, jako je tomu u 3D filmu v kině. To znamená, že operatér má na sobě polarizační brýle, které mu umožní vnímat hloubku obrazu. Hloubka obrazu dovoluje operatérovi mnohem přesnější a jemnější manipulaci s nástroji, přesnější šití a uzlení i detailnější pohled při preparování složitých struktur třeba v malé pánvi, jak je tomu v případě gynekologie.

 

Dá se tedy říci, že s 3D technologií kvalita operačního výkonu roste?

Určitě.

 

Mohl byste laikům vysvětlit, co je to systém Aesculap® EinsteinVision a k čemu se používá?

Na systému EinsteinVision oceňuji zejména možnost 3D zobrazení. To byl ten hlavní důvod, proč jsme si EinsteinVision pořizovali. Další výhodou je to, že endoskop, tedy ta kovová tyčinka s optickými vlákny, která se zavádí do těla pacienta, nemusí procházet sterilizací, což je u jiných systémů nutné. Opakované sterilizace endoskop samozřejmě poškozují. Sterilizace se totiž provádí při vysokých teplotách a prostřednictvím chemikálií, takže při ní zákonitě dochází k opotřebování endoskopu a časem dochází i ke zhoršování kvality obrazu. U systému EinsteinVision není ale sterilizace samotného nástroje nutná. Na nástroj se totiž nasazuje speciální návlek, takové sterilní pouzdro, které umožňuje bezpečné a sterilní zavedení endoskopu do těla pacienta. Tím je vlastně nejcitlivější část tohoto systému ochráněna před opotřebením a před poškozením v průběhu operace.

 

Další velkou výhodou tohoto systému je to, že se pouzdro endoskopu může během operace průběžně zahřívat, a že tedy nedochází k zamlžování obrazu. To je nesmírně důležité a nedocenitelné. Každý operatér, který často operuje, ví, že když během laparoskopické operace používá koagulaci, třeba koagulaci při stavění krvácení, dochází k výkyvům teplot, vznikají výpary a obraz se zamlžuje. Díky permanentnímu zahřívání pouzdra laparoskopu u systému EinsteinVision k zamlžování nedochází, což vede i ke zkrácení operačního času.

 

Kdy jste si vy osobně poprvé vyzkoušel operaci se systémem Aesculap® EinsteinVision?

Tuto technologii jsme si mohli pořídit díky štědrému sponzorskému daru v roce 2014. V té době už jsme pět let operovali na robotovi, takže jsme výhody 3D technologie znali. A právě skutečnost, že 3D optika je i v systému EinsteinVision, byla jedním z důvodů, proč jsme se pro tento systém rozhodli. Od té doby tento systém používáme zejména pro náročnější laparoskopické operace.

 

Systém Aesculap® EinsteinVision lze použít s robotickým ramenem i bez něj. Čemu dáváte přednost vy?

Robotické rameno zajišťuje, že je obraz stabilní a do jisté míry nahrazuje asistenta. Já ale dávám přednost přesnosti a flexibilitě, kterou přináší práce s asistentem, a používám EinsteinVision bez robotického ramene.

 

Které problémy čekají chirurga při přechodu z klasické operační metody 2D na metodu zobrazení 3D?

Problémy snad ani ne. Jenom výhody.

 

Pro které operace je technologie 3D zobrazení nejvhodnější?

Ideálně by to byly všechny operace. Ekonomicky se ale vyplácí spíše u náročnějších operací. U dlouhých náročných operací nádorů a endometriózy, při kterých se člověk pohybuje v těsné blízkosti orgánů jako močovod, konečník anebo močový měchýř a při nichž hrozí riziko poranění těchto orgánů, je přesnost a šetrnost operování, kterou kvalitní 3D obraz zajišťuje, zásadní. Také u urogynekologických výkonů, při nichž je hodně šití, je 3D technologie nedocenitelná.

 

Kolik pacientů jste doposud s pomocí systému Aesculap® EinsteinVision odoperoval?

To je těžké odhadnout. Nevedu si přesnou statistiku. Ale určitě to budou stovky.

 

Do jaké míry se metoda 3D zobrazení prosazuje ve světě i u nás?

Vzhledem k tomu, že 3D vnáší do laparoskopie výhodu hloubkového zobrazení, je tato technologie obecně vítána. Vyžaduje sice nasazení polarizačních brýlí, což nemusí být každému příjemné, ale pozitiva jednoznačně převažují. 3D zobrazení je celosvětově vnímáno jako pozitivní trend.

 

Co je pro vás ve vaší obtížné práci tou hlavní motivací? Co vás pohání?

Co mě pohání? To, že mě práce baví a že vnímám její smysluplnost. Navíc jde o práci společensky uznávanou, což člověku dodává energii, aby se jí věnoval naplno, byť to není někdy jednoduché.

 

Zasedáte také ve zkušebních komisích, setkáváte se se studenty. Co se podle vás od dob vašich studií změnilo?

V dnešní době mají studenti nebývalé možnosti. Mám na mysli zejména využití moderních trenažérů a simulátorů, které zásadním dílem přispěly ke zkvalitnění medicínské výuky a které jsme v době mých studií neznali. Vloni byla s podporou Společnosti B. Braun v Olomouci otevřena pobočka Aesculap Akademie, se kterou při pořádání kurzů simulace základních laparoskopických technik intenzivně spolupracujeme. Do budoucna počítáme i s výukou pokročilých technik.

 

Díky trenažérům si operátor může nacvičit a zautomatizovat základní úkony ještě předtím, než vstoupí na operační sál, kde je skutečný pacient. Minimalizuje se tak riziko chyb. Trenažéry se ovšem využívají nejen v rámci postgraduální výuky, ale slouží i medikům. My sami jsme si zbudovali simulační porodnickou místnost, kterou jsme vybavili porodnickými simulátory. Jsou tam třeba simulátory na šití porodnických poranění nebo trenažéry k nácviku porodnických operací, jako jsou kleště nebo vakuum extraktory, které si mohou medici vyzkoušet, aniž dojde k ohrožení pacienta.

 

S internetem a dostupností zahraničních knih a časopisů se pochopitelně diametrálně změnily i možnosti získávání informací. To je situace na hony vzdálená od toho, jak si studia pamatuji já. My jsme studovali z takových těch potrhaných skript, ve kterých byl text podtrhaný pěti barvami.

 

Dalším obrovským rozdílem je možnost svobodného cestování. V medicíně je při práci zcela zásadní způsob myšlení. Tuto nesmírně důležitou oblast si dnes může každý aspirant medicíny velmi snadno zkultivovat návštěvou jiných pracovišť, zejména v zahraničí.

 

Od roku 2015 zasedáte ve vědecké radě Aesculap Akademie. Co považujete za hlavní přínos této instituce?

Díky podpoře Aesculap Akademie jsme mohli ve spolupráci s pražskou lékařskou fakultou a Sekcí gynekologické endoskopie ČGPS rozjet výuku základních laparoskopických dovedností. Spolu s doc. Márou otevíráme každý semestr kurz pro rezidenty, adepty gynekologie a porodnictví. Materiální podpora je u tohoto typu kurzů velmi důležitá. Nákup trenažérů, bez nichž se simulační výuka neobejde, je finančně tak náročný, že žádná odborná společnost na to nemá prostředky. Ani žádné odborné univerzitní pracoviště nemá tolik finančních zdrojů, aby bylo schopno samo vybavit špičkové výukové simulační pracoviště. Nejedná se ale jen o materiální podporu, ale i o předávání zkušeností, sdílení novinek ve vývoji nástrojů, o výukové zázemí a studijní materiály.  

 

Máte velkou odpovědnost jak za chod celé kliniky, tak i za zdraví pacientů. To musí být velmi náročné. Jak odpočíváte?

Odpočívám hlavně v kruhu rodiny. Určitým druhem odpočinku je pro mne také cestování. A pokud se najde čas, věnuji se historii, konkrétně období raného středověku. Mým oblíbeným autorem je Dušan Třeštík. Jeho knihy opravdu hltám. Počátek české státnosti, Velká Morava, to jsou témata, která mě zajímají nejvíce.  

 

redakce Braunovin