Pane primáři, jaká je vlastně historie a současnost tohoto onemocnění?
Problematikou léčby kýl, zpočátku konzervativní (bandáže, peloty apod.) a posléze operační, se zabývala celá řada věhlasných chirurgů. Počátky léčby lze vystopovat až ve starém Egyptě či Římě a Řecku. Poté, co byla popsána anatomie tříselného kanálu a stěny břišní, začaly se ve 2. polovině 19. století rozvíjet operační postupy, jež máme dnes obvykle spojené se jmény chirurgů, kteří technologii operace popsali. Jednalo se o plastiky - sutury - jednotlivých anatomických vrstev v různých modifikacích, většinou však pod větším či menším tahem suturovaných tkání (operace pod napětím), až po dnešní, moderní koncepci operací kýl beznapěťovou technikou. Tento nový princip je spojen zejména se jménem I. L. Lichtensteina a používá se při něm speciální nevstřebatelná (nyní i částečně vstřebatelná) síťka či plug, která doplňuje nebo nahrazuje fasciové struktury a je implantována bez napětí (free tension repair). Tyto operace byly prováděny zpočátku jen otevřenou cestou v různé úrovni implantace. Poté, co se začaly rozvíjet operace miniinvazivní technikou, začal se používat tento postup i u operací kýl tříselných (TAPP, TEP), také některých pupečních či incizionálních a bráničních (IPOM).
Nevýhodou plastik s napětím je větší výskyt recidiv (u tříselné kýly se udává do 30 %), kdežto u beznapěťových plastik je do 1-2 %. Jediná plastika suturou, jež má srovnatelné procento recidiv, je plastika tříselné kýly dle Schouldice.
Kolik operací kýl se na vašem pracovišti ročně provede a jakou technikou?
Na našem chirurgickém oddělení jsme zastánci moderního přístupu k operativě kýl, tzn. zastáváme principy beznapěťové techniky jak při operacích laparoskopických, tak otevřených. Laparoskopické operace kýly jsme začali provádět v roce 1992.
Ročně přichází k operaci kýly na naše pracoviště kolem tří set pacientů. Nejčastěji se jedná o kýlu tříselnou (cca 170 pacientů), z toho 97 % operujeme laparoskopicky technikou TAPP s kompletní peritonealizací síťky. (Takových operací proběhlo cca 3 500). Pakliže operujeme otevřeně, používáme plastiku dle Lichtensteina. U kýl pupečních či incizionálních postupujeme buď laparoskopicky (IPOM), s fixací transparietálními stehy, vstřebatelnými či nevstřebatelnými skrutkami, či otevřeně. Pakliže je indikována implantace síťky u otevřené operace (kýlní branka je větší než 3 cm), je uložení onlay či sublay (ve vztahu ke svalové vrstvě). Operativa tříselné či femorální kýly je u indikovaných pacientů velmi vhodná k zařazení do jednodenní chirurgie.
Jak časté jsou komplikace?
Specifickým problémem může být nutnost implantace síťky v infikovaném terénu, kde nelze použít jiný materiál než biologický (kolagen), jenž je však nesmírně drahý. Úroveň recidiv v naší sestavě u tříselných kýl je do 1 %.
Jaký je poměr pacientů mužů a žen?
Poměr mužů a žen je cca 3:1.
Existuje nějaké sdružení kýlních chirurgů?
Kýlní chirurgové se sdružují v Evropské, Americké a Asijské kýlní společnosti. Prvním celosvětovým kongresem bylo setkání v Berlíně v roce 2009, posledním setkáním Evropské společnosti byl kongres v Istanbulu v roce 2010. Na těchto fórech dochází po konfrontaci výsledků velkých sestav ke stanovení optimálních postupů. Vzhledem k široké, stále se vyvíjející problematice operativy, četnosti operací apod. by bylo velmi vhodné založení sekce pro kýlní operativu při České chirurgické společnosti J. E. Purkyně.
Jaké síťky se při operacích používají a proč?
Z dnešního pohledu je optimální síťka makroporézní, odlehčená, eventuálně částečně vstřebatelná, protože její použití přináší jednoznačně nižší riziko komplikací (infekty, smrštění síťky, alergické komplikace atd.).
Při použití sítěk je dnes kladen důraz zejména na makroporézní, odlehčené síťky, které mají jednoznačně nižší procento komplikací (infekty, smrštění síťky, algické komplikace atd).
Důležitá je rovněž otázka fixace síťky, zejména v oblasti třísla, kde je současným trendem lepení biologickými lepidly či ponechání zcela bez fixace. Na našem pracovišti používáme lepení síťek, ale postupně přecházíme na nefixované síťky.
Co to je „nesmáčivá síťka“ a kdy se používá?
V případě laparoskopické tension free reparace ventrální, incizionální či brániční kýly metodou IPOM je potřebné použití síťky, která je na intraperitoneální ploše nesmáčivá, což snižuje riziko adhezí a píštělí, tedy závažných pooperačních komplikací.
Jak jste spokojeni se síťkami B. Braun?
B. Braun je jedna z renomovaných firem, která dodává celé portfolio kýlních sítěk Premilene® Mesh, Optilene® Mesh a nyní i Omyra® Mesh k intraperitoneálnímu použití. Použití těchto materiálů se nám velmi osvědčuje.
