Setkání věnované problematice enterální a parenterální výživy, které podpořila společnost B. Braun, nabídlo mimo jiné alespoň zprostředkovanou možnost účasti na letošním kongresu European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN), který právě probíhal v Barceloně. „Vzhledem k tomu, jak rychle se medicína vyvíjí kupředu, jsou podobné konference vždy velkým přínosem nejen z hlediska samotných přednášek, ale také četných diskusí. Nejen laická veřejnost si málokdy uvědomuje, jak specifickým a nepostradatelným produktem klinická výživa je,“ řekl o Nutričním dni prof. Rušavý, který vystoupil s hlavní prezentací o moderních tukových emulzích z pohledu klinika.
„Pokud se ohlédneme zpět, můžeme říci, že tukové emulze do klinické praxe vstupovaly ve třech generacích. Od konce 60. let máme k dispozici Intralipid, který obsahuje prakticky jen sójový olej. Z tukových emulzí druhé generace stále ještě využíváme Clinoleic, kde se již sójový olej kombinuje s olejem olivovým. Tento přípravek lez podávat i malým dětem. Třetí generace pak navíc přidává rybí oleje. Právě sem řadíme například lipidové emulze. Přes mnoho jeho pozitivních vlastností ho však zatím nemůžeme používat u nejmladších věkových kategorií,“ uvedl problematiku prof. Rušavý.
Moderní tukové emulze obsahují polynenasycené omega-3 mastné kyseliny, které se ovšem dají užívat i jako součást potravinových doplňků. „Mezi polynenasycené omega-3 mastné kyseliny, které pacientům doporučuje užívat i Americká kardiologická společnost, řadíme kyselinu alfa-linolenovou, eikosapentaenovou (EPA) a dokosahexaenovou (DHA). Poslední dvě jmenované se vyskytují v rybím tuku, kyselina alfa-linolenová, kterou však organismus špatně využívá, pak v rostlinách. Naopak EPA a DHA jsou metabolizovány velmi dobře a mají řadu přímých biologických efektů. Vedle antiarytmických účinků, snížení krevního tlaku nebo redukce aterosklerózy bych rád vyzdvihl jejich protizánětlivý vliv,“ upozornil prof. Rušavý a dále vysvětlil: „Pacientům s chronickým zánětem nebo nádorem totiž můžeme podávat dostatečné množství potravy, ale přesto jim hrozí kachexie.“
Jaké je optimální dávkování PUFA?
V současné době je doporučené podávání 1 až 2 gramů polynenasycených mastných kyselin (PUFA) denně. Při takovém dávkování se téměř nevyskytují nežádoucí účinky. „Ty se objevují až při aplikaci vysokých dávek, které dnes prakticky nepoužíváme. Převažují tedy pozitivní efekty. Polynenasycené omega-3 mastné kyseliny prokazatelně snižují koncentraci triacylglycerolů o 20 až 30 %. Navíc redukují i hladinu aterogenního lipoproteinu, jehož množství je do jisté míry vrozené - například statiny ho prakticky nesnižují,“ připomněl prof. Rušavý s tím, že PUFA bohužel nemají pozitivní vliv na koncentraci cholesterolu a vysoké dávky dokonce zvyšují množství LDL. Z diabetologického hlediska PUFA neovlivňují inzulinovou rezistenci.
American Heart Association doporučuje konzumaci PUFA v dávce přibližně 1 g/den v kombinaci DHA a EPA - ve formě tučných ryb, doplňků potravy obsahujících rybí olej nebo v tekuté formě u pacientů se zdokumentovanou ICHS. „Podle studie GISSI-Prevenzione, která zkoumala vliv rybího oleje na prognózu 11 323 pacientů po infarktu myokardu, je užívání omega-3 mastných kyselin u těchto jedinců spíše doporučováno,“ uvedl prof. Rušavý a dodal: „Situace však není úplně jasná, protože podle metaanalýzy 29 randomizovaných kontrolovaných studií, které hodnotily n-3 PUFA - s farmakologickou dávkou od 0,9 do 6,9 g/den - oproti placebu či obvyklé dietě u pacientů s vysokým kardiovaskulárním rizikem, nebylo užívání polynenasycených omega-3 mastných kyselin spojeno se snížením mortality ani s prevencí restenózy. Teoreticky ale fungují jako prevence aterosklerózy u diabetických pacientů.“
Výhody nejen u onkologicky nemocných
Podle současných doporučení ESPEN podávání omega-3 PUFA u onkologických pacientů zlepšuje chuť k jídlu, snižuje hubnutí, nezkracuje přežití a zlepšuje kvalitu života. Pacienti by tedy měli užívat kolem 2 g omega-3 PUFA denně. „Mechanismem účinku je mimo jiné jejich protizánětlivé působení, neboť jsou kompetitivní antagonisté n-6 prekurzorů eikosanoidu kyseliny arachidonové, čímž snižují množství prozánětlivých mediátorů,“ vysvětlil prof. Rušavý a dodal: „Americká společnost pro parenterální a enterální výživu ASPEN doporučuje jejich užívání u onkologicky nemocných společně s COX-2 inhibitory, například indometacinem. Podle studií na pacientech s karcinomem pankreatu - a nově i s ostatními tumory - užívání omega-3 PUFA stabilizuje hmotnost, zpomaluje kachektizaci, ale nezlepšuje aktivní svalovou hmotu. ASPEN doporučuje užívání 2 g kyseliny eikosapentaenové denně.“
Studie uveřejněná v roce 2009 v Journal of Parenteral and Enteral Nutrition zase prokázala, že u pacientů s velkým operačním výkonem, kteří byli 5 až 7 dní před operací připravováni enterální imunonutricí s obsahem argininu, RNA a omega-3 PUFA, došlo ke zlepšení jejich imunologických parametrů. Pozitivně byl ovlivněn i klinický výsledek operace.
Podle doporučení ESPEN pro intenzivní péči jsou tuky integrální součástí parenterální výživy a zajišťují příjem energie a esenciálních mastných kyselin u pacientů na JIP. Intravenózně lze tukové emulze bezpečně aplikovat rychlostí 0,7 až 1,5 g/kg/den. „Tukové emulze obohacené o triglyceridy s dlouhým nebo středně dlouhým řetězcem, olivový olej a rybí tuk vykazují klinické přednosti před n-6 tukovými emulzemi, s výjimkou přežití. V tomto parametru jsou srovnatelné,“ doplnil prof. Rušavý.
„Konkrétní množství mononenasycených mastných kyselin a PUFA stejně jako poměr zastoupení n-3 a n-6 mastných kyselin má prokazatelné klinické korelace. Zvýšení dodávky n-3 v umělé výživě je pravděpodobně výhodné u nádorové kachexie, v těžkých stavech i v prevenci jaterní steatózy. U kriticky nemocných pacientů, zejména se sepsí, syndromem akutní respirační tísně a multiorgánovým selháním, nemocných s elektivními chirurgickými výkony a pravděpodobně i u všech ostatních, kteří jsou léčeni parenterální výživou, je použití tukových emulzí s vyváženým poměrem n-3 a n-6 mastných kyselin bezpečné a pravděpodobně klinicky prospěšné,“ uzavřel své sdělení prof. Rušavý.
Cílem je vyvážená umělá výživa
Uvedená fakta potvrdil ve svém vystoupení také Dr. Ashley Dennison z Velké Británie, který k účastníkům Nutričního dne promluvil prostřednictvím vzdáleného přímého přenosu z kongresu ESPEN. Dr. Dennison se věnoval roli polynenasycených omega-3 mastných kyselin v imunitních dějích u onkologických pacientů: „V umělé enterální a parenterální výživě se dostaly do popředí kolem roku 1995 a jako součást lipidových emulzí je máme k dispozici od roku 1997. Na subcelulární úrovni mají polynenasycené omega-3 mastné kyseliny vliv na buněčnou membránu, ovlivňují její fluiditu, expresi a zapojení některých proteinů. Jejich podávání tak nepředstavuje pouze nutriční podporu, ale má významný přímý terapeutický potenciál.“
Mastné kyseliny jsou zapojeny do stavby buněčné membrány a v rámci imunologických dějů se z ní uvolňují jako stavební kameny pro řadu působků. „Záleží na tom, která kyselina převáží. Z kyseliny arachidonové vznikají prostaglandiny nebo tromboxany, tedy látky s účinkem převážně prozánětlivým. Naopak z omega-3 polynenasycených mastných kyselin se produkují působky především protizánětlivé. Naším cílem je navodit rovnováhu mezi těmito efekty,“ vysvětlil Dr. Dennison.
NuTRIflex® Omega - odkaz na zkrácenou verzi SPC je umístěn pod článkem.B. Braun má ve výrobě enterální i parenterální výživy dlouhou tradici. V současné době věnuje velkou pozornost právě lipidovým emulzím. Nově uvádí na trh přípravek NuTRIflex® Omega s obsahem omega-3 mastných kyselin.
Zájem společnosti B. Braun o výživu dokumentuje i to, že převzala závod Nutrichem v Německu se třemi sty zaměstnanci. Technologické vybavení tohoto provozu umožňuje dále rozvíjet komplexní nutriční portfolio. Výrobky ze závodu jsou již dodávány také českým pacientům.