Přejít na obsah stránky | Klávesové zkratky | Hlavní strana | Mapa stránek | Vyhledávání | Přejít na hlavní navigační menu

1. Březen 2013

DEHP - ftaláty, které představují riziko toxicity nejen pro dialyzované pacienty

Zavedení DEHP-free inovovaných setů znamená splnění legislativního, medicínského i ekologického požadavku. Co se vlastně pod touto zkratkou skrývá?

 

DEHP je zkratka pro di-ethylhexylftalát, ester kyseliny ftalové. Jeho molekulová váha je 390,56 D a je to bezbarvá, nažloutlá, netěkavá olejovitá kapalina.

DEHP se z 87 % využívá jako plastifikátor PVC. Ftaláty patří mezi nejrozšířenější látky znečišťující životní prostředí, roční výroba se počítá v milionech tun. V měkčeném PVC tvoří změkčovadla 20-60 procent hmotnosti, v infuzních a dialyzačních setech je to okolo 25 procent.

Ani samotné PVC není bez vady. Ačkoli se jedná o nejrozšířenější a nejlevnější plast, působí značnou ekologickou zátěž, a to jak při výrobě (toxicita monomeru - vinylchlorid, toxicita chloru a plnidel, těžké kovy, látky zabraňující hoření a dýmení, látky s antibakteriálním a antimykotickým efektem), tak při použití (uvolňování komponent, např. pěti typů ftalátů - DEHP, DIDP, DINP, DBP, BBP, DNOP) a bohužel i při likvidaci v běžných spalovnách (dioxiny, těžké kovy, furany, PCB).

 

Toxická látka

DEHP je klasifikován jako toxická látka, proto chemické přípravky obsahující více jak 0,5 procent DEHP musí být označeny symbolem a varovným nápisem „jedovaté“. Rizikové a bezpečnostní věty „R“ a „S“ jsou normalizovaná vyjádření týkající se fyzikálně-chemických rizik a rizik pro zdraví a životní prostředí. Pro DEHP platí dvě věty:

R 60 - může poškodit reprodukční schopnost, R 61 - může poškodit plod v těle matky.

Většina toxických účinků působení DEHP je popsána z pokusů na zvířatech. Výsledky pokusů nelze nekriticky přenášet do humánní medicíny, přesto je již zátěž patrná.

V průběhu minulého století se průměrné množství spermií u mužů v civilizovaných zemích snížilo až na jednu čtvrtinu. Za nejdůležitější faktor se považuje výskyt tzv. endokrinních disruptorů , tedy látek napodobujících vlastnosti hormonů. Jejich zdrojem je právě řada molekul používaných při výrobě plastů. Příkladem toho jsou ftaláty. Narušují reprodukční schopnosti a zdravý vývoj plodu, zasahují zejména do vývoje reprodukčních orgánů a reprodukčních schopností mužů, jsou karcinogenní (způsobují karcinom jater), teratogenní a mají přímé toxické působení. Všechny tyto účinky jsou podmíněné retencí těchto molekul v organismu, mají schopnost bioakumulace.

 

FDA (Úřad pro kontrolu potravin a léčiv) a podobně i evropská norma povolují méně než 0,6 mg/kg/den parenterálně u dospělých a méně než 0,04 mg/kg/den u dětí. Ze studie doc. MUDr. Kamila Ševely, CSc., z roku 1997 vyplývá, že při použití běžných dialyzačních setů měkčených PVC je tato dávka překročena více než desetinásobně. Na základě našeho pozorování zveřejněného o pět let později se při nezměněných dialyzačních parametrech zlepšila po zavedení non-DEHP setů u dialyzovaných pacientů anemie a klesla spotřeba erytropoetinu. V organismu je během hemodialýzy deponováno 7-25   mg DEHP (Mazur, 1989, Ševela, 2005).

 

S rozpoznáním neblahých účinků ftalátů se začaly objevovat i legislativní restrikce v jejich používání:

  1. EU zakázala používat DEHP v kosmetice, ve výrobcích osobní péče a hračkách pro malé děti (1995).
  2. „Strategie minimalizace rizik DEHP“(1997) - doporučení, aby těhotné ženy a děti byly okamžitě chráněny před výrobky obsahujícími ftaláty.
  3. REACH (Registration - Evaluation - Authorization - Restriction of Chemicals). Zákon byl přijat Evropským parlamentem v listopadu 2005. Chemické látky, které působí rakovinu, poškozují genetický materiál nebo poškozují reprodukci, byly zařazeny mezi látky vyžadující zvláštní pozornost a byla stanovena povinnost nahradit je tam, kde to je možné.
  4. 28. října 2008 Evropská agentura pro chemické látky zveřejnila oficiální seznam prioritních nebezpečných chemikálií, které vzbuzují mimořádné obavy a budou podléhat autorizaci v rámci směrnice REACH. Spolu s dalšími dvěma ftaláty do něj byl zařazen i DEHP.

 

Restrikce začaly tam, kde je riziko poškození největší, tedy u těhotných žen a malých dětí, zejména novorozenců mužského pohlaví. Protože je DEHP v životním prostředí perzistující látka a v lidském těle se ukládá nezměněna v tuku, může být vylučována do mateřského mléka. Riziko pro novorozence tedy vzniká i tehdy, pokud byla matka kdykoli ve svém předchozím životě exponována působení DEHP. Proto byl zákaz postupně rozšířen a zpřísněn.

 

DEHP se ve zdravotnických pomůckách postupně nahrazuje.

„Top ten“ dle dávkových příkonů/den: 

  1. novorozenci v nemocnici (zejména nezralí)
  2. hemodialyzovaní pacienti
  3. kojení i uměle živení kojenci
  4. těhotné a kojící ženy
  5. příjemci opakovaných krevních transfuzí, výměnné transfuze u kojenců
  6. parenterální výživa (lipidy)
  7. pacienti podstupující peritoneální dialýzu
  8. mimotělní oxygenace (ECMO) v předpubertálním věku
  9. masivní lokální terapie (masti), léčba ran
  10. pacienti léčení umělou plicní ventilací

 

Jak se situace ohledně DEHP bude vyvíjet dále? Jaké jsou náhrady a alternativy v jednorázových prostředcích?

V prvé řadě je z výše zmíněných důvodů nutné nahradit látky považované za toxiny. U DEHP-free (non-DEHP) produktů se jako změkčovadla používají citráty (BTHC = butyryltrihexyl citrát), adipáty, trimelitát aj. Dalším krokem patrně bude nahrazení PVC (PVC-free) jinými plasty, např. silikonem, polyethylenem, polypropylenem, polyuretanem nebo polyolefiny. A nikterak nová není ani myšlenka nahradit dialyzační sety zcela sanitovatelným okruhem uvnitř dialyzačního přístroje.

Většina toxických účinků působení DEHP je popsána z pokusů na zvířatech. Výsledky pokusů nelze nekriticky přenášet do humánní medicíny, přesto je již zátěž patrná.

MUDr. Lukáš Svoboda
vedoucí lékař Dialyzačního střediska Homolka, B. Braun Avitum

Čtěte také

Ľudia z Vrakune budú mať od apríla k dispozícii pod jednou strechou nové dialyzačné stredisko a niekoľko odborných ambulancií. Spoločnosti B. Braun Avitum sa v Bratislave podarilo vybudovať druhú dialýzu, o ktorú sa dlhodobo usilovala. 

19.04.2018
Skupina B. Braun

Preventivní vyšetření v síti Dialyzačních středisek a nefrologických ambulancí B. Braun Avitum na Světový den ledvin 8. 3. 2018 zachytila o 11 % více lidí s podezřením na onemocnění ledvin.  Zatímco loni bylo z celkového počtu ambulantně vyšetřených posláno 18 % pacientů na další vyšetření, letos to již bylo 29 %. 

11.04.2018
Aktuality z B. Braun

S předsedou České nefrologické společnosti Vladimírem Tesařem o vývoji nefrologie, prevenci a jeho lékařských i nelékařských snech

07.03.2018
Nefrologie