Přejít na obsah stránky | Klávesové zkratky | Hlavní strana | Mapa stránek | Vyhledávání | Přejít na hlavní navigační menu

1. Březen 2013

DEHP - ftaláty, které představují riziko toxicity nejen pro dialyzované pacienty

Zavedení DEHP-free inovovaných setů znamená splnění legislativního, medicínského i ekologického požadavku. Co se vlastně pod touto zkratkou skrývá?

 

DEHP je zkratka pro di-ethylhexylftalát, ester kyseliny ftalové. Jeho molekulová váha je 390,56 D a je to bezbarvá, nažloutlá, netěkavá olejovitá kapalina.

DEHP se z 87 % využívá jako plastifikátor PVC. Ftaláty patří mezi nejrozšířenější látky znečišťující životní prostředí, roční výroba se počítá v milionech tun. V měkčeném PVC tvoří změkčovadla 20-60 procent hmotnosti, v infuzních a dialyzačních setech je to okolo 25 procent.

Ani samotné PVC není bez vady. Ačkoli se jedná o nejrozšířenější a nejlevnější plast, působí značnou ekologickou zátěž, a to jak při výrobě (toxicita monomeru - vinylchlorid, toxicita chloru a plnidel, těžké kovy, látky zabraňující hoření a dýmení, látky s antibakteriálním a antimykotickým efektem), tak při použití (uvolňování komponent, např. pěti typů ftalátů - DEHP, DIDP, DINP, DBP, BBP, DNOP) a bohužel i při likvidaci v běžných spalovnách (dioxiny, těžké kovy, furany, PCB).

 

Toxická látka

DEHP je klasifikován jako toxická látka, proto chemické přípravky obsahující více jak 0,5 procent DEHP musí být označeny symbolem a varovným nápisem „jedovaté“. Rizikové a bezpečnostní věty „R“ a „S“ jsou normalizovaná vyjádření týkající se fyzikálně-chemických rizik a rizik pro zdraví a životní prostředí. Pro DEHP platí dvě věty:

R 60 - může poškodit reprodukční schopnost, R 61 - může poškodit plod v těle matky.

Většina toxických účinků působení DEHP je popsána z pokusů na zvířatech. Výsledky pokusů nelze nekriticky přenášet do humánní medicíny, přesto je již zátěž patrná.

V průběhu minulého století se průměrné množství spermií u mužů v civilizovaných zemích snížilo až na jednu čtvrtinu. Za nejdůležitější faktor se považuje výskyt tzv. endokrinních disruptorů , tedy látek napodobujících vlastnosti hormonů. Jejich zdrojem je právě řada molekul používaných při výrobě plastů. Příkladem toho jsou ftaláty. Narušují reprodukční schopnosti a zdravý vývoj plodu, zasahují zejména do vývoje reprodukčních orgánů a reprodukčních schopností mužů, jsou karcinogenní (způsobují karcinom jater), teratogenní a mají přímé toxické působení. Všechny tyto účinky jsou podmíněné retencí těchto molekul v organismu, mají schopnost bioakumulace.

 

FDA (Úřad pro kontrolu potravin a léčiv) a podobně i evropská norma povolují méně než 0,6 mg/kg/den parenterálně u dospělých a méně než 0,04 mg/kg/den u dětí. Ze studie doc. MUDr. Kamila Ševely, CSc., z roku 1997 vyplývá, že při použití běžných dialyzačních setů měkčených PVC je tato dávka překročena více než desetinásobně. Na základě našeho pozorování zveřejněného o pět let později se při nezměněných dialyzačních parametrech zlepšila po zavedení non-DEHP setů u dialyzovaných pacientů anemie a klesla spotřeba erytropoetinu. V organismu je během hemodialýzy deponováno 7-25   mg DEHP (Mazur, 1989, Ševela, 2005).

 

S rozpoznáním neblahých účinků ftalátů se začaly objevovat i legislativní restrikce v jejich používání:

  1. EU zakázala používat DEHP v kosmetice, ve výrobcích osobní péče a hračkách pro malé děti (1995).
  2. „Strategie minimalizace rizik DEHP“(1997) - doporučení, aby těhotné ženy a děti byly okamžitě chráněny před výrobky obsahujícími ftaláty.
  3. REACH (Registration - Evaluation - Authorization - Restriction of Chemicals). Zákon byl přijat Evropským parlamentem v listopadu 2005. Chemické látky, které působí rakovinu, poškozují genetický materiál nebo poškozují reprodukci, byly zařazeny mezi látky vyžadující zvláštní pozornost a byla stanovena povinnost nahradit je tam, kde to je možné.
  4. 28. října 2008 Evropská agentura pro chemické látky zveřejnila oficiální seznam prioritních nebezpečných chemikálií, které vzbuzují mimořádné obavy a budou podléhat autorizaci v rámci směrnice REACH. Spolu s dalšími dvěma ftaláty do něj byl zařazen i DEHP.

 

Restrikce začaly tam, kde je riziko poškození největší, tedy u těhotných žen a malých dětí, zejména novorozenců mužského pohlaví. Protože je DEHP v životním prostředí perzistující látka a v lidském těle se ukládá nezměněna v tuku, může být vylučována do mateřského mléka. Riziko pro novorozence tedy vzniká i tehdy, pokud byla matka kdykoli ve svém předchozím životě exponována působení DEHP. Proto byl zákaz postupně rozšířen a zpřísněn.

 

DEHP se ve zdravotnických pomůckách postupně nahrazuje.

„Top ten“ dle dávkových příkonů/den: 

  1. novorozenci v nemocnici (zejména nezralí)
  2. hemodialyzovaní pacienti
  3. kojení i uměle živení kojenci
  4. těhotné a kojící ženy
  5. příjemci opakovaných krevních transfuzí, výměnné transfuze u kojenců
  6. parenterální výživa (lipidy)
  7. pacienti podstupující peritoneální dialýzu
  8. mimotělní oxygenace (ECMO) v předpubertálním věku
  9. masivní lokální terapie (masti), léčba ran
  10. pacienti léčení umělou plicní ventilací

 

Jak se situace ohledně DEHP bude vyvíjet dále? Jaké jsou náhrady a alternativy v jednorázových prostředcích?

V prvé řadě je z výše zmíněných důvodů nutné nahradit látky považované za toxiny. U DEHP-free (non-DEHP) produktů se jako změkčovadla používají citráty (BTHC = butyryltrihexyl citrát), adipáty, trimelitát aj. Dalším krokem patrně bude nahrazení PVC (PVC-free) jinými plasty, např. silikonem, polyethylenem, polypropylenem, polyuretanem nebo polyolefiny. A nikterak nová není ani myšlenka nahradit dialyzační sety zcela sanitovatelným okruhem uvnitř dialyzačního přístroje.

Většina toxických účinků působení DEHP je popsána z pokusů na zvířatech. Výsledky pokusů nelze nekriticky přenášet do humánní medicíny, přesto je již zátěž patrná.

MUDr. Lukáš Svoboda
vedoucí lékař Dialyzačního střediska Homolka, B. Braun Avitum

Čtěte také

Na Klinice anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny ve Fakultní nemocnici Brno na jaře začali využívat nový přístroj pro akutní očišťování krve OMNI z produkce společnosti B. Braun. 

30.11.2017
Nefrologie

Dialyzační středisko B. Braun Avitum v Plzni je v provozu již 21 let a po deseti letech prošlo už druhou rozsáhlou rekonstrukcí za téměř 14 milionů korun. Zároveň přichází také s novým modelem komplexní péče o pacienty.

07.11.2017
Aktuality z B. Braun

Neustále rostoucí počet pacientů a vysoký počet transplantovaných má za 25 let činnosti na svém kontě Dialyzační středisko a nefrologická ambulance B. Braun Avitum v Třinci.

20.09.2017
Aktuality z B. Braun