Přejít na obsah stránky | Klávesové zkratky | Hlavní strana | Mapa stránek | Vyhledávání | Přejít na hlavní navigační menu

4. Říjen 2012

Bezpečnější intravenózní terapie - léčiva připravená k podání

S intravenózním podáním léčiv a riziky souvisejícími s touto cestou podání pacientovi se v praxi setkáváme v různé míře ve všech typech zdravotnických zařízení, a to na lůžkách akutní i následné péče, v největší míře pak na jednotkách intenzivní péče a ARO, kde je trend ke vzrůstajícímu počtu intravenózně aplikovaných léčiv nejvýraznější a souvisí s narůstajícími možnostmi intenzivní medicíny.

Světové zdravotnické instituce zabývající se bezpečností pacientů se na základě výsledků studií a hlášení medikačních pochybení opakovaně shodují, že na intravenózní terapii se musí pohlížet jako na vysoce rizikovou aktivitu vyžadující speciální pozornost zdravotnických zařízení a zajištění procesů vedoucích k minimalizaci rizik s tím spojených.

Identifikace rizik intravenózní terapie

Jeden z prvních zásadních dokumentů upozorňující na rizika medikačních pochybení v souvislosti s intravenózně podávanými léčivy vydala již v roce 1999 americká komise pro akreditaci zdravotnických zařízení - Joint Commission. Tato výstraha se opírá o multicentrickou studii vedenou Institutem pro bezpečnou medikační praxi (Institute for Safe Medication Practices, ISMP), která měla za cíl monitorovat léčiva a situace vedoucí nejčastěji k poškození pacienta.

Výsledek studie ukázal, že většina omylů, které měly za následek závažné poškození nebo úmrtí pacienta, byla způsobena při používání konkrétní skupiny léčiv. Za léčivé přípravky s největším rizikovým potenciálem k poškození pacienta tak byly označeny opioidy, inzulin, koncentrovaný roztok kalia, intravenózní antikoagulancia (heparin) a chlorid sodný v koncentraci vyšší než 0,9 procenta.

Výstupem dokumentu byl kromě definice rizikových skupin léčiv také souhrn doporučených strategií ke zvýšení bezpečnosti pacienta založený na identifikaci nejčastějších rizikových faktorů v souvislosti s podáváním vysoce rizikových léčiv. Obecně je lze shrnout do následujících bodů:

  • nutnost standardizace koncentrací používaných léčiv;
  • minimalizace přípravy léčiv zdravotnickým personálem přímo na oddělení;
  • omezený přístup personálu k vysoce koncentrovaným roztokům elektrolytů a odstranění vysoce rizikových léčiv ze skladů na oddělení;
  • zajištění medikace ve formě léčiv připravených k podání (premixy), kdykoli je to možné.

Tato doporučení se následně stala součástí mezinárodních standardů akreditačních komisí zdravotnických zařízení a jsou dále rozvíjena řadou světových i národních institucí zabývajících se bezpečností pacientů, jako je britská Národní agentura pro bezpečnost pacientů (National Patient Safety Agency, NPSA) nebo Světová zdravotnická organizace (WHO).

Příprava intravenózního léčiva jako rizikový proces

Významným rizikovým momentem celého procesu intravenózní terapie je samotná příprava léčiva určeného k intravenóznímu podání.

Jedná se o časově i pracovně náročný proces, který zahrnuje řadu kroků, přičemž každý z těchto kroků přispívá k riziku medikačního pochybení. Jako nejčastější pochybení při přípravě intravenózních léčiv bylo řadou studií identifikováno:

  • podání chybné dávky v důsledku chybného výpočtu či chybného naředění léčiva;
  • vynechání či záměna léčiva při přípravě;
  • nesprávná technika přípravy, zahrnující např. nedodržení aseptického postupu;
  • chybné či chybějící označení léčiva.

Opatření pro bezpečnější intravenózní terapii

Jedním z doporučených opatření ke zvýšení bezpečnosti intravenózní terapie je minimalizace přípravy léčiv zdravotnickým personálem přímo na oddělení.

Toto opatření lze v praxi zajistit přesunem přípravy léčiv do lékárny, kdy studie jednoznačně prokázaly snížení rizika pochybení a zajištění sterility přípravků. Vzhledem k velkému množství intravenózně podávaných léčiv v rámci lůžkového zařízení, variabilitě dávkování a nutnosti okamžitého podání léčiva však nelze za stávajících podmínek zajistit paušální převzetí veškeré přípravy lékárnou. V současnosti se tak lékárny soustřeďují především na zvlášť náročné lékové formy, jako je například parenterální výživa nebo cytostatika, jejichž příprava na oddělení je legislativou zakázána. 

Dalším zásadním krokem k omezení přípravy na oddělení je zajištění používání léčiv připravených k podání (z anglického Ready to Use, RTU) neboli premixů. Jedná se o léčivé přípravky, které jsou již od výrobce dodávané ve formě nevyžadující před podáním léčiva předchozí přípravu, což znamená, že léčivá látka je namísto koncentrovaného roztoku již rozpuštěna v nosném roztoku v koncentraci umožňující přímé intravenózní podání.

Používáním premixů dochází k přenesení zodpovědnosti za proces přípravy léčivého přípravku na výrobce léčiva, a jeho upřednostněním tak dochází k eliminaci výše popsaných rizik přípravy léčiva zdravotnickým personálem na oddělení a zároveň k naplnění několika doporučených opatření pro bezpečnější intravenózní terapii ve zdravotnickém zařízení.

Příklady léčivých přípravků, které jsou v současnosti na českém trhu k dispozici ve formě premixů, jsou uvedeny v tabulce.

Farmakoekonomické aspekty léčiv připravených k podání

V klinické praxi je častým argumentem proti používání premixů cena, která je při přímém srovnání s koncentrovaným léčivem ve formě ampule či lékovky vyšší. Při farmakoekonomickém hodnocení je však zapotřebí k ceně ampule/lékovky přičíst cenu nosného roztoku, stříkačky, jehly a dezinfekčních prostředků, jež musejí být použity k přípravě produktu srovnatelného s premixem, což v důsledku znamená, že konečná cena premixu je často nižší než cena roztoku připraveného z ampule/lékovky. Pokud se navíc zohlední i přidaná hodnota premixu, jíž je zamezení řešení komplikací způsobených chybou při přípravě léčiva a zvýšení bezpečnosti pacienta i personálu, lze z rozvahy vyvodit závěr, že by premixy měly být i z pohledu farmakoekonomiky upřednostňovanou variantou.

Příklad bezpečnější intravenózní terapie používáním premixů kalia

Koncentrované roztoky kalia byly zařazeny na seznam vysoce rizikových léčiv na základě hlášených úmrtí v souvislosti s chybným podáním intravenózního kalia. Nezvratnost důsledku chybného podání a fatální následky pro pacienta jsou hlavní důvody, proč je zapotřebí věnovat procesům vedoucím k zajištění bezpečnosti terapie kaliem velkou pozornost.

Všechna doporučení zdravotnických institucí (JCI, NPSA, WHO) pro zvýšení bezpečnosti terapie koncentrovanými roztoky kalia zahrnují:

  • zařazení kalia na seznam vysoce rizikových léčiv;
  • nutnost standardizace používaných koncentrací roztoků kalia;
  • vyvarování se záměny jiných léčiv za roztoky kalia, např. odděleným uchováváním od ostatních léčiv v uzamykatelných skříních, v ideálním případě odstraněním ze skladů léčiv na oddělení;
  • používání nízce koncentrovaných roztoků kalia připravených k podání namísto koncentrovaných roztoků všude tam, kde je to možné.

V současnosti jsou tyto nízce koncentrované roztoky kalia ve formě premixů dostupné i na českém trhu, a to v rámci specifického léčebného programu. Jedná se o 500ml lahve, v nichž je obsažen kalium chlorid v koncentraci 0,15   % (10 mmol/500   ml) nebo 0,30   % (20   mmol/500   ml) v nosném roztoku 5% glukózy nebo fyziologického roztoku.

Nejúčinnějším mechanismem, jak zajistit upřednostnění těchto nízce koncentrovaných roztoků kalia před přípravou z ampulí, se jeví forma standardů a vnitřních předpisů zdravotnických zařízení. Stejně jako se opatření ohledně skladování a značení vysoce koncentrovaných roztoků kalia stávají součástí těchto dokumentů, je i pro paušální používání nízce koncentrovaných roztoků kalia důležité přesné definování typu oddělení a situací, kdy bude formou předpisu vyžadováno jednoznačné upřednostnění těchto roztoků před koncentrovaným kaliem.

V Nemocnici Na Bulovce se v květnu loňského roku podařilo tvorbou vnitřního předpisu zajistit plošné používání nízce koncentrovaných roztoků kalia na standardních lůžkách. Po téměř roční platnosti předpisu je možno konstatovat, že se díky jejich používání podařilo odstranit vysoce koncentrované roztoky kalia ze skladů na standardních odděleních, čímž došlo k eliminaci možné záměny i rizika chybného naředění hrozícího při používání vysoce koncentrovaných roztoků kalia.

Závěr

Léčiva připravená k podání (premixy) by dle doporučení všech institucí zabývajících se bezpečností pacientů měla být upřednostněna před přípravou léčiv z ampulí/lékovek, a to z důvodu eliminace všech rizik, jež s sebou příprava léčiva nese. Přídatná hodnota těchto léčiv je natolik významná, že by neměla být přehlížena ani v rámci výběrových řízení a při farmakoekonomickém hodnocení by si tato léčiva zasloužila být posuzována jako samostatná skupina léčiv. Jako nejefektivnější způsob zajištění paušálního používání premixů ve zdravotnických zařízeních se jeví tvorba vnitřních předpisů a standardů, které vyžadují výhradní používání těchto léčiv ve všech případech, kdy jsou dostupná. Příkladem může být paušální používání nízce koncentrovaných roztoků na standardních lůžkách, jež se tvorbou vnitřního předpisu podařilo zavést v loňském roce v Nemocnici Na Bulovce.  

redakce Braunovin

Čtěte také

Výsledky unikátní studie ukázaly, že prevence poranění ostrými předměty je důležitým tématem našeho zdravotnictví.

15.02.2018
Intenzivní péče

Dialyzačný monitor OMNI bol ako prvý inštalovaný na klinike vnútorného lekárstva vo Vojenskej nemocnici Ružomberok. Spýtali sme sa jej prednostu MUDr. Antonína Hruboňa, Ph.D., či sa im s týmto prístrojom dobre pracuje a aké s ním na pracovisku majú zatiaľ skúsenosti. 

19.01.2018
Akutní dialýza

Dialyzační monitory OMNI se v České republice i na Slovensku používají od dubna letošního roku a jsou umístěné na řadě intenzivistických pracovišť.

09.01.2018
Intenzivní péče