Obr. 1: Glykemický profil pacienta bez diabetes na JIS, so stresovou hyperglykémiouVývoj infúznej techniky
Samozrejme, všetky technologické zázraky má možnosť využiť aj zdravotnícka technika. Infúzna technika neostáva bokom. Ešte donedávna sa od púmp očakávalo hlavne pomerne presné podávanie lieku zadanou rýchlosťou. K tomu pribudli alarmy, ktoré upozorňujú na hraničné situácie pri dávkovaní, na ktoré má personál reagovať. Už samotná možnosť dlhodobého kontinuálneho podávania zmenila
a ovplyvnila formy liečby. Okrem toho sa dosiahli dva významné ciele - zvýšila sa bezpečnosť a ušetril sa čas personálu. Dlhé roky to bol postačujúci štandard a prístroje sa líšili hlavne dizajnom, obsluhou, spoľahlivosťou, ako aj niektorými funkčnými vylepšeniami.
Obr. 2: Výsledky výskumu o doležitosti liečby hyperglykémiePo mnohých rokoch sa prístroje začali zdokonaľovať a vďaka novým funkciám sa mohli použiť aj na špeciálne aplikácie, resp. terapeutické účely. Sem patrí hlavne PCA, TCI, prípadne riadené podávanie liekov v určitých profiloch (presne stanovené bolusy, nábehové krivky a pod.). V týchto prípadoch už hovoríme o druhej etape vývoja infúznej techniky.
K technickým parametrom sa pridal terapeutický rozmer. Na tieto účely máme vyvinuté algoritmy a protokoly integrované priamo do púmp. Cieľom bolo štandardizovať postupy, zvýšiť bezpečnosť a výrazne uľahčiť prácu personálu. Spoločnosť B. Braun ako tvorca nových štandardov a líder na trhu je pripravená urobiť ďalší výrazný krok vpred. Po mnohoročnom výskume pripravuje uviesť na trh celosvetovú novinku - prvý systém na automatickú kontrolu glykémie.
Hyperglykémia a kontrola glykémie
Hyperglykémia a kontrola glykémie u kriticky chorých pacientov sú dnes top témou odborných diskusií
v literatúre a na kongresoch. Kontrola glykémie je medicínska intervencia na normalizáciu hladiny glukózy v krvi kvôli prevencii nebezpečných extrémov hypera hypoglykémie pomocou podania inzulínu. Znie to síce veľmi jasne a jednoducho, ale prax je, samozrejme, oveľa komplikovanejšia. Od čias objavenia inzulínu sa vedú diskusie o dávkach a forme podávania inzulínu, o cieľovej hladine glykémie, výpočtoch atď.
Prečo je hladina glukózy u kriticky chorých pacientov abnormálne vysoká?
U mnohých kriticky chorých pacientov sa vyvinie hyperglykémia, aj keď nemajú diabetes. Je známe, že tieto javy vyvoláva aj šok a stres zapríčinený chorobným stavom pacienta (napr. orgánové zlyhania, trauma), infekčnými a zápalovými procesmi a pobytom na intenzívnom oddelení vo všeobecnosti. Bežne sa takíto pacienti liečia inzulínom až potom, čo hladina glukózy presiahne úroveň 12 mmol/l (215 mg/dl).
Obr. 3: Výsledek randomizovanej kontrolnej štúdie v troch centrách na testovanie Štandardnej kontroly glykémie (3 A) vs. B. Braun Space GlukoseControl algoritmu (3 B)Prečo je kontrola glykémie taká dôležitá?
Hyperglykémia v nemocnici u pacientov s preukázanou cukrovkou, ako aj dočasnou, vyvolanou stresom, znamená zhoršenie výsledkov či už v podobe predĺženia hospitalizácie, zvýšenia miery infekcií, zvýšenia mortality a morbidity. Tieto fakty sú dlhodobo evidentné, a preto viedli k iniciácii rôznych diskusií a štúdií. Celú veľkú etapu začala hlavne štúdia autorky Greet Van den Berghe
a kol. z roku 2001 (u chirurgických pacientov) a neskôr v roku 2006 (pacienti na JIS) [1,2,3]. Ďalšie štúdie sa objavujú každý rok (napr. NICE-SUGAR z roku 2009). Aj keď výsledky štúdií sú rôzne a doteraz sa diskutuje o ich výsledkoch a interpretácii, jednoznačný konsenzus sa dosiahol v tom, že kontrola glykémie je prospešná a dôležitá. V dotazníkovej kampani počas kongresov ISICEM 2008 a 2009 vyše 96% odpovedajúcich odborníkov z intenzívnej medicíny považovalo liečbu hyperglykémie za veľmi dôležitú alebo dôležitú (obr. 2).
Prečo je kontrola glykémie taká náročná v praxi?
Aj napriek vyššie uvedeným skutočnostiam je prax v nemocniciach veľmi odlišná, riešenia a názory rôznorodé a miera úspešnosti sa značne odlišuje. Prečo sú výsledky u Van den Berghe také povzbudivé? Pretože celý personál na oddelení v Leuvene je mimoriadne edukovaný, skúsený
a motivovaný. Avšak v štandardných podmienkach je tento stav takmer nedosiahnuteľný. Kontrola glykémie je náročný proces. Vyžaduje dodatočné pracovné nasadenie a zodpovednosť.
Do hry vstupuje veľa faktorov, ktoré musíme vziať do úvahy:
- intenzita odberu vzoriek krvi za 24 hodín (monitoring),
- časové intervaly medzi vzorkami,
- miesto odberu (arteriálna, kapilárna, venózna krv),
- spôsob určenia glykémie (laboratórny analyzátor, glukomer),
- spôsob výpočtu dávky inzulínu (posuvné alebo dynamické pravítko, skúsenosť, intuícia, protokoly a štandardy, počítačové programy),
- spôsob podania inzulínu (muskulárne, venózne, kontinuálne, bolus),
- výživa pacienta, prísun sacharidov (enterálne, parenterálne, bolusy),
- rýchlo sa meniaca hladina glykémie a časté zmeny v potrebe inzulínu.
Tento komplex faktorov je zodpovedný za rozdielnosť praxe a výsledkov na jednotlivých oddeleniach. Taktiež cieľová hranica požadovanej hladiny glukózy je odlišná. Od tesnej kontroly glykémie
(4,4 - 6,1 mmol/l), cez umiernenú hranicu (4,4 - 8,3 mmol/l), až po toleranciu ešte vyššej hladiny glykémie [9]. Vážnym faktorom je práve obava z výskytu veľmi nebezpečnej hypoglykémie, ktorá je najväčším strašiakom. V každom prípade normalizácia hladiny glykémie je veľká výzva.
Odporúčanie Americkej diabetologickej asociá cie (ADA = American Diabetes Association) a Americkej asociácie klinických endokrinológov (AACE = American Association of Clinical Endocrinologists) znie: „Neriadená vysoká hladina glykémie môže viesť k vážnym problémom hospitalizovaných pacientov,“ ... „musia sa identifikovať stratégie s cieľom pomôcť nemocniciam vytvoriť štruktúrované protokoly pre bezpečné a efektívne riadenie glykémie na všetkých typoch jednotiek intenzívnej starostlivosti, ako aj na ostatných oddeleniach.“
Dôležitou udalosťou pri vytváraní monitorovacieho a kontrolného systému bolo vytvorenie projektu CLINICIP (Closed Loop Insulin Infusion for Critically Ill Patients). Trinásť partnerov zo siedmich krajín Európy sa spojilo do projektu s cieľom vytvoriť algoritmus na kontrolu glykémie. Projekt sa odštartoval
v januári 2004, trval 48 mesiacov a zapojili sa do neho lekári, sestry a bioinžinieri farmaceutických
a technických spoločností (medzi nimi aj B. Braun), špičkových nemocníc (aj Univerzita Karlova
v Prahe) a inštitúcií (bližšie informácie na www.clinicip.org). Výskum bol úspešný a výsledkom je nielen funkčný algoritmus na kontrolu glykémie (Enhanced Model Predictive Control - eMPC), ale aj technické riešenie použiteľné v dennej praxi.
Ako sa testoval a vyvíjal celý systém?
Samozrejme, že funkčnosť algoritmu bolo potrebné testovať v praxi. S algoritmom nahratým
v notebooku sa vykonali klinické štúdie [10] na oddeleniach intenzívnej starostlivosti na rozdielnej populácii pacientov v rozličných krajinách Európy (Rakúsko, Anglicko, Belgicko, Česká republika). Výsledky štúdií sú zobrazené na obrázku č. 3, kde je vidieť úspešnosť aplikácie algoritmu.
Následne sa prikročilo k overeniu systému v dennej praxi na oddeleniach v štandardnom pracovnom režime. Povzbudivé výsledky umožnili spoločnosti B. Braun pristúpiť k implementácii algoritmu do najnovšieho infúzneho systému B. Braun Space. Výsledkom je hotový modul s názvom B. Braun Space GlucoseControl.
Schéma pracovného cyklu kontroly glykémie pomocou B. Braun Space GlukoceControlAko funguje B. Braun Space GlucoseControl?
B. Braun Space GlucoseControl predstavuje inteligentný systém na podporu rozhodovania pri liečbe. Systém vypočíta potrebnú dávku inzulínu na dosiahnutie spoľahlivej kontroly glykémie v požadovanom rozpätí. Vhodná rýchlosť inzulínu nie je len reakcia na aktuálne nameranú hodnotu glykémie, ale algoritmus kalkuluje s viacerými vstupnými údajmi a má tzv. schopnosť učiť sa.
Do výpočtu vstupujú nasledujúce údaje:
- - hmotnosť pacienta,
- posledná hodnota glykémie,
- enterálna výživa,
- parenterálna výživa,
- bolusové podanie sacharidov, strava,
- história (predchádzajúce hodnoty glykémie a podávanej výživy).
Navyše systém presne určí čas nasledujúceho odberu vzorky, ktorý je zobrazený vo forme zostávajúceho času na displeji a v čase odberu sa ozve pripomienkový alarm (po normalizácii glykémie sa časový interval predlžuje).
B. Braun Space GlucoseControl (SGC) - opis produktu
SGC je jednoducho integrovateľný do súčasného infúzneho systému B. Braun Space. Systém pozostáva z dvoch komponentov. Prvým je SpaceControl, čo je výsuvný dotykový displej. Predstavuje grafické rozhranie s možnosťou ovládania celého systému dotykom. Druhým komponentom je SGC modul, v ktorom je nahraný algoritmus a riadi celý systém. Tieto dve súčasti sa prepoja spojovacím káblom. Dobrá správa pre vlastníkov infúznej techniky Space je, že si stačí dokúpiť SGC a okamžite môžete začať. Stratégia generácie Space sa naďalej napĺňa, jeden systém pre všetky aplikácie. Koniec špecializovaným prístrojom.
Minimálna zostava predstavuje jednu dokovaciu stanicu SpaceStation s krytom Space-Cover, dve pumpy Infusomat Space (enterálna a parenterálna výživa), jeden Perfusor Space (inzulín) a do štvrtého slotu zasuniete SGC. Do púmp nahráte knižnicu liekov, z ktorej SGC čerpá potrebné informácie (obsah glukózy vo výžive, druh inzulínu). Po výbere položky „Inzulín“ v lineárnom dávkovači sa systém opýta, či chcete spustiť SGC. Následne už iba zadáte požadované hodnoty cez dotykový displej a systém je pripravený.
SGC sa podľa svojich výpočtov automaticky ozýva vo forme alarmu s požiadavkou zmerania glykémie, pričom po jej zadaní vypočíta potrebnú dávku inzulínu, ktorú užívateľ potvrdí. Na samotnú obsluhu je teda systém nenáročný a užívateľsky prívetivý. SGC tak predstavuje monitorovací a kontrolný systém
v jednom. Všetky údaje sa zaznamenávajú do histórie na neskoršie použitie, resp. v prípade napojenia na počítačovú sieť sú online k dispozícii na monitoring a transfer do nemocničného informačného systému.
Výhody kontroly glykémie pomocou B. Braun Space GlucoseControl:
- - menej komplikácií,
- skrátenie času na ventilátore a pobytu na JIS,
- zníženie rizika sepsy a renálneho zlyhania,
- výrazné zníženie rizika hyper- a hypoglykémie,
- automatické zohľadnenie podávanej enterálnej a parenterálnej výživy,
- možnosť výberu z dvoch cieľových hladín glykémie,
- optimalizácia a štandardizácia pracovných postupov,
- zjednodušenie rozhodovania,
- zvýšenie bezpečnosti,
- jednoduché zvládnutie komplexnosti problému, zníženie pracovného zaťaženia,
- najlepšie odhady a intuíciu nahrádza presný výpočet.
Sme radi, že vám môžeme SGC predstaviť ako jednému z prvých na svete. Taktiež sme boli začlenení medzi prioritné krajiny, kde sa začne tento systém predávať. Bližšie informácie o produkte a jeho dostupnosti vám poskytnú naši obchodní zástupcovia. Poďte s nami tvoriť budúcnosť.