Nový registr pacientů s alergií na implantáty
Alergie na kovové implantáty je relativně vzácná. Alergie na nikl je udávána u 13 %, na kobalt u 3 %, na chrom u 1 % populace. Ne vždy jsou pacienti s podezřením na alergii na kovy odborně vyšetřeni, ne vždy se na možnost kontaktní alergie na kostní cement pomýšlí. Data o pacientech s alergií na implantáty je možné najít v tzv. Mnichovském registru (Münchner Implantat-Allergie Register, https://allergomat.klinikum.uni-muenchen.de). Zde je možné najít i přehled literatury k tématu „Ortopedické implantáty a alergie“.
Klinický obraz alergie na kovové implantáty
Alergie na implantát se může projevit jako lokální či systémový ekzém, poruchy hojení rány, trvající otoky a výpotky, aseptické luxace. Zvláště ekzémy při osteosyntézách blízkých kožnímu krytu (kotník), které zmizí po extrakci osteosyntetického materiálu, ukazují na klinicky relevantní kontaktní alergii na kovy. Po implantaci hřebů s vysokým obsahem niklu byla často pozorována urtika. Rovněž je popisováno mokvání, zarudnutí, svědění a zhoršené hojení ran při alergii na nikl u pacientů po cerkláži sterna nebo po použití svorek na kožní steh.
U pacientů s endoprotézami se alergie na implantát projevuje spíše chronickým otokem, výpotkem, bolestmi nebo aseptickou luxací. V posledních letech se objevilo několik publikací, které u pacientů s alergií na kovy po implantaci kyčelního kloubu popisují lymfocytární infiltráty v periimplantační krajině. Dosud není jasné, za jakých podmínek dochází ke vzniku periimplantačních lymfocytárních infiltrátů a jak přesně vypadá histologický obraz alergické reakce na implantát.
Diagnostika
Po diferenciálně diagnostickém vyloučení jiných příčin (především „low-grade infect“) by při podezření na alergii mělo vyšetřování zahrnovat:
- alergickou anamnézu,
- kožní test se zaměřením na kovy obsažené v implantátech,
- histologické hodnocení reakce v periimplantační tkáni.
V anamnéze pátráme po předchozí nesnášenlivosti kovových implantátů, po kožních reakcích na kovové náramky u hodinek nebo na šperky, po nesnášenlivosti akrylátových zubních výplní.
Kožní testy by měly zahrnovat jak kovy (nikl, chrom, kobalt), tak součásti kostního cementu (akryláty, gentamycin). Nálezy musí být vždy vztaženy ke klinické situaci.
V jedné publikaci z jara 2008 se objevily některé typy k diagnostice alergií. Na používání destiček k testování kovů jsou kontroverzní názory - jejich vypovídací hodnota je sporná, navíc neexistují žádné s příslušnými kovy. Stejně tak senzibilizace nemusí znamenat alergii, a proto je třeba se do doby zveřejnění větších studií vyvarovat chybných interpretací.
K (imuno)histologickému vyšetření periimplantační tkáně se používá přijatá klasifikace „Interface-membrane“ reakcí při uvolnění endoprotézy:
Typ I - periprostetická membrána indukovaná otěrem,
Typ II - periprostetická membrána infekční,
Typ III - periprostetická membrána indukovaná otěrem i infekcí (smíšený typ),
Typ IV - periprostetická membrána indiferentní.
V této klasifikaci se uvádí, že jasná kritéria pro alergickou reakci v interface membráně musí být ještě dopracována. Willert a kol. popisují při alergii současný výskyt perivaskulárně agregovaných lymfocytů a plazmatických buněk, eosinofilních granulocytů, „high endothelial venules“ a fibrinových exsudátů.
Pacienti s alternativními implantáty
Alergii na implantáty můžeme diagnostikovat spojením anamnézy, klinického nálezu, kožního testu a případně histologickou analýzou periimplantační tkáně. Předtím je třeba vyloučit jiné příčiny obtíží. Přesnější charakteristika rizik a histologických nálezů se očekávají od probíhajících kontrolních studií. Pacienty s alergií na kovy, kterým byl voperován alternativní implantát (např. se zvláštní povrchovou úpravou), je nutné nadále kontrolovat.
Prof. Dr. med. Peter Thomas
Klinika a poliklinika dermatologie a alergologie
Univerzity Ludwiga Maxmiliána, Mnichov, SRN
Prof. Dr. med. Peter Thomas pracuje na Klinice a poliklinice dermatologie a alergologie na Univerzitě Ludwiga Maxmiliána v Mnichově. Je specialistou na alergie na kovové implantáty v klinické praxi a na tuto oblast zaměřuje i svou vědeckou činnost. Zabývá se mechanismy alergie na kovy a spravuje Mnichovský registr alergických reakcí na implantáty. Pracuje v grémiích odborných svazů, mimo jiné jako zástupce předsedy pracovní skupiny Alergie na implantáty při Německé společnosti pro ortopedii a ortopedickou chirurgii.
